מכתבים לבריאות: הסיפור שלי
שם מלא *
ניתן לבחור באפשרות "אנונימי" על ידי סימון התיבה שבהמשך
Your answer
כיצד ברצונך להציג את שמך במכתב? *
Required
כתובת דוא"ל *
כתובת זו תישאר חסויה ותשמש לעדכון על שליחת מכתבך בלבד
Your answer
מתי קרה האירוע? *
אין צורך בתאריך מדויק, נא לציין חודש ושנה בקירוב רב ככל האפשר
Your answer
תיאור המקרה: *
טקסט חופשי
Your answer
הערות נוספות
הערות לצוות הפרויקט. הערות אלה לא ייכללו במכתב
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.