מכתבים לבריאות: הסיפור שלי
שם מלא *
ניתן לבחור באפשרות "אנונימי" על ידי סימון התיבה שבהמשך
כיצד ברצונך להציג את שמך במכתב? *
Required
כתובת דוא"ל *
כתובת זו תישאר חסויה ותשמש לעדכון על שליחת מכתבך בלבד
מתי קרה האירוע? *
אין צורך בתאריך מדויק, נא לציין חודש ושנה בקירוב רב ככל האפשר
תיאור המקרה: *
טקסט חופשי
הערות נוספות
הערות לצוות הפרויקט. הערות אלה לא ייכללו במכתב
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.