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Operação Sorriso Mossoró 14.01.2019
Ficha de Pré-Cadastro
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* Indicates required question
Nome da Paciente
*
Your answer
Tipo de Fissura
*
Labial Unilateral Incompleta
Labial Unilateral Completa
Labial Bilateral Incompleta
Labial Bilateral Completa
Palatina Unilateral Incompleta
Palatina Unilateral Completa
Palatina Submucosa
Palatina Bilateral Completa
Data de Nascimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo
*
Mulher
Homem
Telefone
Your answer
Email
Your answer
Endereço com Referência
*
Your answer
Nome do Contato (RESPONSÁVEL)
*
Your answer
Parentesco
*
Pai
Mãe
Irmão
Irmã
Avô
Avó
Tio
Tia
Primo
Other:
Celular
*
Your answer
Telefone Fixo
Your answer
Email
Your answer
Número de Parentes com este tipo de Problema na família e qual o Parentesco?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Parentesco?
Your answer
Histórico Médico - Problema no Coração
*
Sim
Não
Não sei
Histórico Médico - Problema nos Rins
*
Sim
Não
Nâo sei
Histórico Médico - Problema no Cérebro
*
Sim
Não
Nâo sei
Histórico Médico - Asma
*
Sim
Não
Não sei
Histórico Médico - Problema na Alimentação
*
Sim
Não
Não sei
Histórico Médico - Problema de Audição
*
Sim
Não
Não sei
Histórico Médico - Problema na Fala
*
Sim
Não
Não sei
Histórico Médico - Problema nos dentes
*
Sim
Não
Não sei
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