PETTORAZZA GRIMANI Modulo iscrizione E..state Multisport Uisp
Gent.ssimi Genitori vi invitiamo a compilare il modulo di iscrizione per il centro Estivo Multisport organizzato da Uisp - Comitato territoriale di Rovigo APS in collaborazione con l'amministrazione comunale e l'Istituto Comprensivo Comuni della Sculdascia, che si svolgerà nei mesi di Giugno - Luglio - Agosto 2021 con possibilità di settimane a tempo parziale o tempo pieno. Per qualsiasi informazione potete contattare il numero 3496420755 (Sara)
Email *
Cognome e Nome figlio/a *
Data di nascita figlio/a *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita *
Residenza (Comune) *
Provincia *
V.le/Piazza___ n°civico *
Codice fiscale figlio/a *
Nome e cognome Mamma *
Numero di telefono mamma *
Nome e Cognome Papà *
Numero di telefono Papà *
Chiedo l'iscrizione a - Uisp Comitato di Rovigo APS - come socio, condividendone le finalità istituzionali. Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento dell’Associazione e di accettarne il contenuto. Lo statuto è visibile alla pagina: http://www.uisp.it/rovigo2/pagina/statuto *
Required
INFORMATIVA SUL TESSERAMENTO E SULLA COPERTURA ASSICURATIVA Il tesseramento di base G (Giovane) prevede: RCT €400.000;Morte €80.000; Invalidità permanente da infortunio €80.000(franchigia 5%); Indennità giornaliera da ricovero €26.00 al giorno ( max 60gg franchigia 3 gg). La tessera G non copre le spese mediche sostenute a causa d’infortunio, è possibile aumentare le coperture assicurative aggiungendo le spese mediche e/o indennità da gessatura sottoscrivendo polizze assicurative integrative B1, che riprende tutte le garanzie della tessera G ed aggiunge le spese mediche € 500,00 (Franchigia € 100,00; scoperto 20%): rimborso spese mediche sostenute a seguito di infortunio che abbia comportato frattura o lesione ossea desumibile da radiografia, lesioni muscolo-tendinee accertate in sede medica, applicazione di apparecchio gessato (fasce gessate o altri apparecchi immobilizzanti). RCT: invariata rispetto alla tessera “G”: € 400.000,00 (Franchigia € 300,00 per ogni sinistro limitatamente ai danni a cose. Limitatamente alle lesioni personali in caso di sinistro che coinvolga due o più atleti impegnati in allenamento o gara trova applicazione una franchigia di € 3.000,00). Visionare per l'assicurazione il documento https://www.marshaffinity.it/uisp/doc/UISP_Condizioni%20di%20polizza20182019.pdf *
Required
Scelta tessera *
AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE: Con la presente esprimo inoltre il mio consenso alla pubblicazione, in qualsiasi forma, di immagini che mi ritraggono/che e/o ritraggono il minore che rappresento nello svolgimento delle attività associative, purché la pubblicazione non avvenga per perseguire finalità di natura economica. *
PATTO DI CORRESPONSABILITA'
Vi chiediamo di stampare, firmare e consegnare il primo giorno al coordinatore del centro estivo che trovate sul sito www.uisp.it/rovigo
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy