JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Оцінка рівня фармацевтичної допомоги жителям сільської місцевості
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Наявність аптечного закладу
*
є
немає
Required
Ваш вік
*
Your answer
Ваша стать
*
жіноча
чоловіча
Ваш сімейний стан
*
перебуваю у шлюбі
вдова (вдівець)
одинока(ий)
Ваша освіта
*
повна загальна середня
неповна вища
базова вища
повна вища
Other:
Ваш спосіб проживання
*
проживаю сама (сам).
проживаю з рідними
Ваш рід занять
*
підприємець, самозайнята(ий) (в т.ч. на особистому підсобному господарстві).
працівник(ця) комерційної сфери.
працівник(ця) бюджетної/комунальної сфери.
безробітна(ий)
домогосподарка, у відпустці по догляду за дитиною
пенсіонер(ка).
студент(ка)
Ви вважаєте себе:
*
багатою(им)
заможною(им)
середнього статку
нижче середнього статку
бідною(им)
Як Ви оцінюєте стан свого здоров’я?
*
добрий
швидше добрий
нормальний (задовільний)
швидше поганий
поганий
На Вашу думку, які фактори впливають на здоров’я? (можливі декілька відповідей)
*
спосіб життя
стан середовища (природного, техногенного, соціального)
генетичний фактор (спадковість)
обсяг і якість, у т.ч. доступність, медичної і фармацевтичної допомоги
Required
Які проблеми зі здоров'ям Вас турбують? (можливі декілька відповідей)
*
хвороби системи травлення (виразка шлунка, гастрит, гепатит тощо)
хвороби обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет тощо)
хвороби серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, серцева недостатність тощо)
хвороби нервової системи (безсоння, депресія тощо)
хвороби кістково-м'язової системи (артрити, подагра тощо)
хвороби сечостатевої системи
хвороби органів дихання (бронхіальна астма, хронічний бронхіт тощо)
хвороби очей (глаукома, катаракта тощо)
хвороби органу слуху
хвороби шкіри
онкологічні хвороби
немає проблем зі здоров'ям
Other:
Required
Чи Ви перехворіли на коронавірус?
*
так
ні
Ваш рівень поінформованості про Ваші хвороби:
*
достатньо ознайомлена(ий) зі своєю хворобою (хворобами)
поінформована(ий) в недостатньому обсязі про хворобу (хвороби) і фактори ризику
нічого не знаю про хворобу
Як часто Ви приймаєте ліки?
*
постійно
від випадку до випадку
за крайньої необхідності
ніколи
Просимо Вас вказати, де частіше купуєте необхідні ліки (можливі декілька відповідей)
*
розташована у селі аптека (аптечний пункт)
розташований у селі фельдшерськоакушерський пункт
будь-яка найближча до населеного пункту аптека, аптечний пункт
через електронну роздрібну торгівлю ліками
Other:
Required
Чи у Вас є можливість замовляти необхідні ліки через інтернет?
*
так
ні
Якими є труднощі у придбанні необхідних ліків? (можливі декілька відповідей)
незадовільний асортимент ліків у сільській аптеці.
незадовільний асортимент ліків у фельдшерсько-акушерському пункті (ФАП)
незадовільний режим роботи аптеки чи ФАП.
незадовільний стан доріг
нерегулярне транспортне сполучення з іншими поселеннями
неякісний доступ до інтернету
низький рівень доходів
труднощі з отриманням діагнозу та призначення лікування, зумовлені територіальною віддаленістю лікарні
Other:
Яку кількість коштів Ви затрачаєте на придбання ліків:
*
незначну
до третини доходів
до половини доходів
понад половину доходів
отримую ліки безоплатно
Other:
Чи були випадки упродовж останнього року, коли Ви за відсутності коштів не змогли придбати необхідні ліки?
*
так
ні
Чи проходилося Вам для купівлі ліків:
*
брати кредит
використовувати власні заощадження
економити на придбанні техніки чи одягу, відпочинку тощо
заощаджувати на харчуванні
просити допомогу у родичів
просити допомогу у знайомих/сусідів
Other:
Хто фізично допомагає Вам придбати ліки? (можливі декілька відповідей)
*
члени родини
сусіди, знайомі
соціальний працівник
працівник пошти
купую самостійно
Other:
Required
За не можливості відкриття стаціонарної аптеки, аптечного пункту якими, на Ваш погляд, є кращі форми придбання ліків у Вашому населеному пункті (можливі декілька відповідей):
*
фельдшерсько-акушерський пункт
мобільна (пересувна) аптека
мобільна (пересувна) бригада «поліклінікааптека»
електронна торгівля ліками.
Other:
Required
Хто має вирішальний вплив на придбання Вами ліків? (можливі декілька відповідей):
*
лікар (фельдшер)
фармацевт (провізор, аптекар).
рідні
сусіди, знайомі
реклама на телебаченні
реклама на радіо
інтернет
популярна медична література
купую сама (сам), бо знаю, які ліки потрібно
надаю перевагу народним методам лікування
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
