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Pre-cadastro para aquisição do Imunizante Alfa H.
Informativo: A aquisição deste Imunizante é feita através da Fabricante e você.
Este produto é altamente controlado, não existe outra forma de aquisição além deste site.
Leia a política de privacidade antes de preencher este formulário.

Senhor(a) Cliente
Para que possamos fornecer a ampola do Imunizante, é de suma importância que você preencha este formulário.
Todas as informações apresentadas serão arquivadas em nosso banco de dados on-line.
Somente você poderá acessá-las através do seu código QR personalizado, digitalizado para sua ampola.
Manter o seu QR code seguro de terceiros é de sua inteira responsabilidade.
As informações apresentadas devem refletir sua condição atual de saúde.
Qualquer omissão ou erro nos dados informados, acarretará grave violação à politica de privacidade.

ANONIMATO
Você poderá adquirir sua ampola do Imunizante Alfa H diretamente com a Fabricante de forma anônima.
Ao decidir pôr essa opção, Você está declarando que a aquisição e administração, incluso efeitos colaterais são de sua inteira responsabilidade !!!
A fabricante não se responsabiliza pelo uso de ampolas adquiridas nessa modalidade !!!
Ainda sim, ficará arquivado em nosso banco de dados, as mensagens trocadas no atendimento ao cliente para fins jurídicos !!!


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Informe o nome do medicamento.
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Favor informar se tem algum tipo de alergia comprovado por atestado clínico.
Informe qual é a alergia.
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Favor informar se faz uso de bebida alcoólica, entorpecestes, cigarros.
Informe qual faz uso frequente.
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Favor informar se está fazendo algum tratamento terapêutico.
Informe qual é seu tratamento.
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Favor informar se faz ou já fez tratamento oncológico.  (tratamento de câncer)
Informe qual terapia.
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Favor informar se foi infectado por algum tipo exclusivo de vírus pandemico.
Informe qual vírus.
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Favor informar se ficou alguma sequela da doença.
Informe qual sequela.
 *
Favor informar se nos últimos 30 dias você está tratando ou sentindo algum tipo de enfermidade. *
Em uma escala de 0-Ruim A 10-Ótimo.
Qual numero representa melhor sua observação sobre sua saúde ?
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Ao enviar este questionário, você está ciente que a aquisição e uso deste Imunizante representa responsabilidades compartilhadas com a fabricante.
A qualquer momento  a fabricante poderá entrar em contato com você, para que seja respondido novo questionário a título de feedback.
Nossa equipe de colaboradores vai entrar em contato com você.
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