คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ผู้ยื่นคำขอ *

แจ้งด้วยตนเอง

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ

ชื่อ - สกุล ผู้รับมอบอำนาจ
*

เลขที่บัตรประชาชนผู้รับมอบอำนาจ
*

เบอร์โทรศัพท์ผู้รับมอบอำนาจ
*

ชื่อ - สกุล ผู้พิการที่ยื่นคำขอ
*

ที่อยู่
*

เบอร์โทรศัพท์
*

เลขที่บัตระจำตัวประชาชน
*

ประเภทความพิการ
*

สถานภาพสมรส
*

บุคคลที่สามารถติดต่อได้
*

สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ
*

ยังไม่ได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ
*

บัญชีธนาคาร
*

เลขที่บัญชี
*

ข้อเสนอแนะ
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.