COVID Ped Anesth : Anesthésie/sédation enfants déclarés Covid+ ou suspects Covid

Merci de remplir ce formulaire si
- patients avérés Covid + par une méthode qualitative ou quantitative validée (RT-PCR) avant ou après l'anesthésie (les patients qui se sont négativés au moment de la prise en charge doivent également être inclus)

- patients suspects du fait de leur symptomatologie ou en contact de proche(s) symptomatique(s) ou covid+
Rappel symptomatologie faisant suspecter une infection covid
- Contact familial (COVID19+ ou toux et fièvre chez l'entourage immédiat)
- Rhinite + Fièvre > 38°
- Diarrhée et/ou vomissement
- Auscultation pulmonaire anormale
- Toux
- Fièvre isolée>38°
- Anosmie et/ou dysgueusie
Service de venue du patient
Age de l'enfant
Poids (Kg)
Antécédents notables
Traitement personnel avant anesthésie
Symptômes avant anesthésie
Entourage (parents, famille...etc) ayant présenté un épisode fébrile ou d'infection des voies aériennes supérieures ou inférieures
Test Réalisé
Si oui, quel prélèvement?
Dépistage avant anesthésie
Si test avant anesthésie ,attente résultat avant anesthésie
Si test avant anesthésie et si pas de possibilité attente, Résultat après anesthésie
Date du diagnostic positif
MM
/
DD
/
YYYY
Date de la chirurgie / geste / imagerie
MM
/
DD
/
YYYY
Indication chirurgicale / geste / imagerie sous AG ou sédation
Degré d'urgence
Nombre de personnes en salle coté anesthésie (indiquer un chiffre uniquement)
Quelles mesures ont été prises pour l'arrivée du patient au bloc opératoire?
Statut respiratoire du patient avant arrivée au bloc
Pression de la salle d'opération
Quelle est la personne qui a géré les VAS?
Voie veineuse périphérique posée avant induction
Type induction
Utilisation de curare
Si utilisation curare, lequel?
Mode gestion VAS
Protection de la/des personne(s) gérant les VAS
Protection de la/des personne(s) NE GERANT PAS les VAS
Lieu d'extubation
Complication(s) per et post opératoire(s)
Si oui quelle(s) complication(s)?
Lieu de surveillance post opératoire
Service post opératoire
Mesure d'isolement en SSPI
Protection personnes SSPI
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