Реєстрація переселенців на медичну допомогу в Caritas-Spes Харків в рамках програми "Папа для України"
Ви переселенець з зони АТО і проживаєте в Харкові або Харківській області?
Прізвище
Your answer
Ім'я
Your answer
По-батькові
Your answer
Дата народження
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефона
Your answer
Адреса проживання в м. Харкові або Харківській області
Your answer
Ідентифікаційний код
Your answer
Чи маєте Ви группу інвалідності?
Ви пенсіонер?
Чи хворієте Ви на цукровий діабет і потребуєте тест-полоски для глюкометру?
Чи хворієте Ви на серцево-судінні захворювання, які потребують постійного прийому ліків? Наприклад гіпертонія, перенесений інсульт або інфарк, тощо
Чи відноситесь Ви до однієї або декількох соціально незахищених категорій?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms