JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inscrição para a vacinação contra a COVID-19 em Cabo Verde
Inscrição para a vacinação contra a COVID-19 em Cabo Verde
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nome completo (como está no documento de identificação)
*
Your answer
Data de nascimento (como está no documento de identificação)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Género (Sexo)
*
Feminino
Masculino
Nº do documento de identificação
*
Your answer
Morada
*
Your answer
Concelho onde mora
*
Boa Vista
Brava
Maio
Mosteiros
Paúl
Porto Novo
Praia
Ribeira Brava de São Nicolau
Ribeira Grande de Santo Antão
Ribeira Grande de Santiago
Sal
Santa Catarina do Fogo
Santa Catarina de Santiago
Santa Cruz
São Domingos
São Filipe
São Lourenço dos Órgãos
São Miguel
São Salvador do Mundo
São Vicente
Tarrafal de Santiago
Tarrafal de São Nicolau
Contato telefónico 1
*
Your answer
Contato telefónico 2
*
Your answer
Teve COVID-19?
*
Sim
Não
Se teve COVID-19, indique a data em que foi feito o diagnóstico.
MM
/
DD
/
YYYY
Tem doença crónica?
*
Sim
Não
Especificar as doenças crónicas, se for o caso (por exemplo, diabetes, insuficiência cardíaca, obesidade, artrite reumatóide, etc)
Your answer
Especificar os medicamentos que toma para as doenças crónicas, se for o caso
Your answer
Nome do médico com o qual faz seguimento
Your answer
Termo de responsabilidade: Todas as informações disponibilizadas por mim neste formulário estão corretas
*
Sim
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
