Iscrizione ai Campus Estivi a Campacavallo 2017
Ultima fatica... una volta effettuato il bonifico compila in ogni sua parte questo modulo per completare l'iscrizione! Un modulo per ogni iscritto.
Scelta delle settimane
Settimane:
Selezionare una o più settimane
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L'orario normale è: 9.00 - 17.00. Desideri prenotare un anticipo di orario o un prolungamento?
(per orari diversi in diverse settimane comunicacelo nelle note finali)
Il tuo contatto mail
importante per tutte le comunicazioni relative all'iscrizione
indirizzo e-mail genitore
qui verranno inviate tutte le comunicazioni inerenti la vacanza
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secondo indirizzo e-mail
(facoltativo, per ricevere le comunicazioni in doppia copia)
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Dati bambino/a ragazzo/a
importante per tutte le comunicazioni relative all'iscrizione
Nome
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Cognome
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Data di nascita
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di Nascita
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indirizzo di residenza
Via o Piazza
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n. civico
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CAP
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Città
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Provincia
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Numeri di telefono da contattare in caso di bisogno:
Numero 1
Numero principale anche per avvisi SMS
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Numero 2
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Numero 3
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Numero 4
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Area Salute e Benessere
Il bambino/a ragazzo/a attualmente presenta patologie o comportamenti dei quali ritenete utile metterci al corrente? Ogni vostra segnalazione ci permetterà di programmare al meglio le attività di gruppo. (specificare anche eventuali casi di disabilità o la presenza di sostegno scolastico)
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
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Deve assumere dei farmaci durante la permanenza al campus?
(in caso affermativo specificare qui sotto la posologia e portare il primo giorno una nota firmata dal medico curante - in caso negativo scrivere NO)
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È allergico o intollerante a piante, polvere, pelo animale, farmaci o alimenti particolari o altro?
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
Your answer
Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi?
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
Your answer
Spazio libero per osservazioni o per tutto ciò che ritenete importante comunicarci.
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Pagamento
N.B. Il bonifco deve essere già stato effettuato prima di inserire i dati sottostanti.
Nome e cognome dell'intestatario del conto
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Data di valuta
MM
/
DD
/
YYYY
Ho bonificato questa somma
inserire importo totale
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Quota relativa al campus
inserire quota campus (esclusa tessera)
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Hai inserito la tessera assicurativa UISP/CSEN?
Causale indicata:
(Indicare: Campus Milano, nome e cognome intestatario, nome e cognome bambino, settimane)
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Il bonifico è cumulativo per più bambini?
segnala qui i nomi degli altri iscritti:
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eventuali altre comunicazioni riguardo al pagamento:
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Dati Genitore o tutore legale
Nome genitore/ tutore
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Cognome genitore / tutore
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Tesseramento e Privacy
Chiedo, per conto di mio figlio/a, di poter essere tesserato all'ente UISP/CSEN. Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e mi impegno a rispettarli e a pagare la quota associativa, di tesseramento e gli eventuali corrispettivi specifici richiesti. Dichiaro che, avendo preso visione del Regolamento interno, sono a conoscenza che tutte le comunicazioni fatte dall’associazione agli associati e/o tesserati verranno esposte presso la bacheca sita nella sede sociale, nei luoghi di esercizio delle attività nonché potranno essere inviate via e-mail o altre forme di comunicazione previste dal Consiglio Direttivo. Sono consapevole che annualmente dovrà tenersi l’assemblea di tutti gli associati per l’approvazione del rendiconto annuale e che mi verrà comunicata con le modalità di cui sopra. Pertanto sarà mia responsabilità fornire nella presente domanda un indirizzo e-mail e gli altri dati corretti relativi al mio recapito. Sono consapevole dell’obbligo di presentare idonea certificazione medica per la pratica di attività sportiva non agonistica. La compilazione del presente modulo comporta il consenso alla conservazione ed all’utilizzazione dei propri dati personali da parte dell’associazione per fini amministrativi, contabili-fiscali, assicurativi e per la promozione e per l’informazione delle proprie iniziative. Dichiaro di essere stato informato dei miei diritti in merito al trattamento dati i quali sono sanciti dalla Legge 675/1996 e del Decreto Legislativo 196/03 e successive modifiche ed in particolare che mio diritto oppormi al trattamento, richiedere la cancellazione, chiederne variazioni o aggiornamenti, rivolgendosi al Responsabile dati presso la sede legale della società (vedi link http://campacavallo.com/page2/page44/page44.html )
Required
Autorizzazione e Assicurazione
Autorizzo mio figlio a partecipare alle attività organizzate dall’A.S.D. Campacavallo. Inoltre prendo atto che l’associazione A.S.D. CAMPACAVALLO è responsabile per quanto disposto dalla polizza assicurativa collegata alla tessera associativa U.I.S.P/C.S.E.N. 2016/2017 rilasciata dall’associazione stessa. Il regolamento e le clausole della suddetta possono essere visionate presso il sito http://www.uisp.it/assicurazione/ o http://www.csen.it/component/phocadownload/category/8-estratti-polizze.html. Con la presente dichiaro di aver letto e accettato il regolamento. L'attività è riservata ai tesserati U.I.S.P/C.S.E.N.
Required
abcd
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Autorizzazione all'utilizzo dell'immagine
Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto / del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione Campacavallo. Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o immagini atte a rivelare l’identità del sottoscritto / del minore, sul sito web e sul periodico dell'Associazione e nei locali della medesima.
Required
Autorizzazione dell'altro genitore
Dichiaro che l'altro genitore del bambino, se esistente e se dotato di pari diritti legali sul minore, è stato informato ed ha acconsentito all'iscrizione del figlio/a all'iniziativa in oggetto. (In caso contrario barrando SI dichiaro di essere genitore unico oppure di avere l'affido esclusivo del minore oppure di essere l'unico tutore legale.)
Required
Regolamento e rimborsi
Con la presente dichiaro di aver letto, compreso ed accettato il regolamento e le politiche di rimborso dell'Associazione Campacavallo (vedi link http://campacavallo.com/page1/page4/page15/rimborsi.html).
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