Formulario/solicitud de cita - Información de nueva paciente
TODO SU INFORMACIÓN SERÁ CONFIDENCIAL. NUNCA COMPARTIMOS SU INFORMACIÓN CON EL HOSPITAL, OTRAS AGENCIAS O PERSONAS SIN SU PERMISO ESCRITO. LA META DE NUESTRAS CLÍNICAS ES ASEGURAR LA SALUD Y SEGURIDAD DE NUESTRAS PACIENTES Y SUS FAMILIAS.

¿Tienes preguntas para la recepcionista? - puede enviar un TEXTO a nuestra línea principal al (321) 221-9402 o envíe un correo electrónico con sus preguntas a receptionist@thebirthplace.org para obtener respuestas rápidas.

Para dejar mensajes de voz llame a (321) 221-9402 or mande un mensaje de TEXTO. Su mensaje será respondida en 24-48 horas.

Si tiene una EMERGENCIA, vaya al hospital más cercano o llame al 911.

OFFICE NEW ADDRESS: 1511 SLIGH BLVD, SUITE B, ORLANDO, FL. 32806 (CERCA DE WINNIE PALMER HOSPITAL)

Juana Duran - Puedo ayudarle 321 221 9402
Nombre *
Apellido
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Numero de teléfono *
Dirección (número y nombre de la calle) *
Ciudad *
Estado *
Código postal *
Correo Electrónico *
Como vas a pagar *
Nombre de Seguro/Tipo
Numero de Identificación de Miembro
Numero de grupo de su seguro
Numero de teléfono de su seguro (para verificación)
Fecha de su última menstruación
MM
/
DD
/
YYYY
Indique el mes y el año aproximado en que nacerá su bebé o cuántas semanas de embarazo tiene ahora * *
¿Tiene alguna preocupación médica?
Clear selection
¿Ha tenido una cesárea anterior?
Clear selection
¿Dónde te gustaría dar a luz a tu bebé?
Clear selection
Elige parto natural en nuestro centro, Winter Garden (Incluye precios de descuento, el mismo día de alta en el hogar, certificado de nacimiento del bebé y número de seguro social presentado ante el estado de Florida) $3000 precio del paquete
Elige hospital - South Lake Hospital, Clermont
Elige hospital - Winnie Palmer Hospital, Orlando
Elige hospital - Advent Hospital for Women, Orlando
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy