COVID Leave Affirmation Form - Formulario de permiso de COVID
Springdale School District is using Federal funds to offset the expense of COVID Leave for employees. In order to use COVID Leave, employees must complete this form affirming that they are requesting leave for a qualifying reason. The employee must be able to provide documentation supporting the need for COVID Leave upon request. Falsifying information on the form is grounds for disciplinary action up to, and including, termination.

You must also put your days for COVID Leave in Frontline/AESOP as COVID Leave 2021-2022. - También debe poner sus días para COVID Leave in Frontline / AESOP a COVID Leave 2021-2022.

El Distrito Escolar de Springdale está utilizando fondos federales para compensar los gastos de la Licencia COVID para los empleados. Para utilizar la licencia COVID, los empleados deben completar este formulario afirmando que están solicitando una licencia por una razón que califica. El empleado debe poder proporcionar documentación a pedido. Falsificar información en el formulario es motivo de acción disciplinaria hasta e incluyendo el despido.
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Employee birthdate (MM/DD/YYYY) *
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Building/Location *
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Building supervisor's first and last name *
Nombre y apellido del supervisor del edificio
Employee job title *
Título del trabajo del empleado
Date requested for leave to begin *
Fecha solicitada para comenzar el permiso
MM
/
DD
/
YYYY
Anticipated return to work date *
Fecha anticipada de regreso al trabajo
MM
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DD
/
YYYY
I need to access COVID-19 leave for the following reason (Choose the main reason)
Necesito acceder a la licencia COVID-19 por el siguiente motivo (elija el motivo principal)
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