Предварительная запись на психологическое сопровождение
Перед вами 19 вопросов, отвечая на них, вам будет проще описать своё психоэмоциональное состояние и сформулировать запрос для консультации.
С каждым человеком, заполнившим анкету, я связываюсь лично. Даже если я не могу быть полезна для вас, я передам вас в надежные руки и поделюсь контактами проверенных специалистов.
Пожалуйста, после заполнения анкеты дождитесь ответа. Как только в расписании освободится время и место — я с вами свяжусь.
Если у вас возникают трудности в заполнении анкеты — напишите мне @azhuk_psy. Если вы растеряны и не знаете, что писать и как сформулировать ваш запрос — напишите об этом в нижней графе анкеты.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Оставьте, пожалуйста, ссылку для связи в Telegram или WhatsApp *
1. Как к вам можно обращаться? Укажите, пожалуйста, свою фамилию имя отчество. *
2. Укажите свой фактический возраст.
 *
3. Какой день (будний/выходной) и время дня (утро/день/вечер) подходит вам для консультаций? Укажите разницу в часовом поясе в сравнении с временем по Москве если она есть.  *
4. Расскажите о своем образовании, месте обучения, профессии, месте работы и должность.
 *
5. Ваше семейное положение, наличие детей? Опишите  3-4 предложениями  отношения в своей семье с партнером и родительской семье. 

  *
6. Что привело вас на консультацию? Как бы вы сформулировали свой запрос?
 *
7. Был ли у вас ранее опыт работы с психологом? К каким
результатам вы пришли? Чем завершили процесс?
 *
8. Какой результат вы ожидаете получить при прохождении терапии? Как вы поймете, что результат достигнут?
 *
9. Какое количество консультаций, по вашему мнению, должна длиться психотерапия, что бы решить ваш запрос?
 *
10. Консультация длится 1,5 часа, стоимость составляет от 4000₽  до 5000₽ (в зависимости от региона).

Обозначьте комфортную для себя сумму.

 *
11. Запись на консультацию осуществляется по 100% предоплате.
Отмена консультации без предупреждения ранее чем за 24 часа оплачивается как проведённая консультация. Согласны ли вы с данными условиями? *
12. Есть ли у вас или ваших ближайших родственников какие-либо хронические заболевания физического или психического характера? Если да, перечислите их: *
13. Употребляете ли вы сейчас или употребляли в прошлом наркотики,
алкоголь, сигареты? Либо какие, либо медикаментозные препараты направленные на лечение?
 *
14. Были ли у вас попытки суицида и мысли о нём? Если да, опишите при каких обстоятельствах. Были ли попытки или завершённый суицид у близких? *
15. Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон (процесс засыпания,
пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся
сны, разбитость утром)?
 *
16. Сколько раз в день обычно вы принимаете пищу? Какой у вас аппетит? *
17. Перечислите ваши актуальные жизненные цели, хобби и увлечения: *
18. Пожалуйста, оцените своё настроение на данный момент. Что вы чувствуете (грусть, спокойствие, интерес, тревогу, апатию)? *
19. Что о себе дополнительно вы бы хотели мне рассказать? О чем вы переживаете и хотели бы предупредить? Или вам стыдно говорить? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms