チャレンジ・ザ・近畿エントリーフォーム
2017年7月17日(祝)に和歌山競輪場で開催される、第6回チャレンジ・ザ・近畿の滋賀県登録選手専用のエントリーフォームです。
締切日は6月19日(月)エントリーフォーム入力分までとします。
その後のエントリーは一切受け付けませんので、ご了承下さい。

【入力にあたってのお願い】
 事務局では、入力いただいた内容そのままを奈良県自転車競技連盟に提出します。
 入力にあたっては、全角・半角の間違いや、誤字・脱字が無いようにお願いします。

【参加料の納入について】
 参加料は、エントリーフォーム入力後、3営業日以内に以下の口座に振り込んで下さい。
(振込手数料はご負担下さい。)

関西アーバン銀行 守山駅前支店 普通 2015083
口座名 滋賀県自転車競技連盟(シガケンジテンシャキョウギレンメイ)

1-1.出場種目を選択して下さい。
一人2種目までです。
1-2.出場種目を選択して下さい。
一人2種目までです。
2.氏名
漢字で入力して下さい。(姓と名の間は、全角スペースを入れて下さい。)
Your answer
3.氏名(ふりがな)
全角ひらがなで入力して下さい。(姓と名の間は、全角スペースを入れて下さい。)
Your answer
4.性別
5.所属チーム
全角文字で入力して下さい。なしの場合は、空白でお願いします。(例:滋賀車連レーシング)
Your answer
6.生年月日
半角英数字で入力して下さい。(例:2012/08/01)
Your answer
7.大会当日の年齢
半角英数字で入力して下さい。(例:25)
Your answer
8.郵便番号
半角英数字で入力して下さい。(例:524-0022)
Your answer
9.住所1(郡市町)
全角文字で入力して下さい。(例:守山市守山)
Your answer
10.住所2(番地)
半角数字で入力して下さい。(例:3-1-3)
Your answer
11.住所3(マンション・アパート名)
マンション・アパート名は全角文字、部屋番号は半角数字で入力して下さい。(例:滋賀車連ハイツ201号室)
Your answer
12.電話番号
半角英数字で入力して下さい。(例:077-581-3318)
Your answer
13.メールアドレス
半角英数字で入力して下さい。(例:info@shiga-cf.com
Your answer
15.JCF登録番号
半角英数字(アルファベットは大文字)で入力して下さい。JCF登録番号がない方は、「なし」と入力して下さい。(例:25ME1234567)
Your answer
17.7月17日の弁当要否について
大会当日の弁当要否を選択して下さい。(弁当代650円(税込)が必要です)
18.誓約書、個人情報の取扱について
19.誓約書、個人情報の取扱について(保護者)
参加者が未成年の場合は、保護者の同意も必要となります
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