子どもの理科離れをなくす会 会員申込フォーム
子どもの理科離れをなくす会
【会員申し込みフォーム】また、
【新規Basicお申込みフォーム(会員申込み込み)】です。

(※2017年5月開講Basicコース、また6月以降開講の継続教室のお申込みには会員登録が必須となります。)

以下の注意点をご確認の上、ご入力ください。

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・ご兄弟がいらっしゃる場合も情報の管理上必要となりますので、お手数ですがおひとり様ごとにフォームのご入力をお願いいたします。(※会費は一家族につき1万円です。)

・フォーム送信後に自動返信にて確認メールが届きます。ご入力内容をご確認の上、フォームを送信してください。
迷惑メール防止やドメイン指定をされている方はお手数ですがこちらのメールアドレスの追加をお願いいたします。
science.labo008@gmail.com

・会員についての詳細はこちらから
http://e-kagaku.com/index/top_general/member_apply/

保護者同意欄
メディア承諾[参加者・保護者共通]
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか?(子どもの理科離れをなくす会ホームページ,パンフレットに画像などが掲載されることがあります)(当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします)
保護者姓名
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申込内容について承諾します
会員申込み・継続教室について
会員登録について
お申込み区分
※その他を選択された方:下記項目以外の【継続教室】をご受講の方は、ご受講の教室名の記載をお願い致します。(例:『〇月開講、〇〇教室』)また会員申込みと別に教室申込みが必要となります。お手数ですが、ご継続予定の教室ページよりフォームの入力をお願い致します。
お申込み区分でBasicコースを選択された方(必須)
ご受講希望の時間帯をご選択ください。※未選択の場合はこちらで振り分けます。また教室によっては半日のみ開講の教室があります。教室の詳細をご確認の上、ご選択ください。
受講者情報
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英字氏名
田中太郎 ➡『Taro Tanaka』 ※半角英字でのご入力をお願い致します。
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性別
生年月日
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DD
/
YYYY
学年
※その他を選択された方:学年の記載をお願い致します。
学校名
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記入例 000-0000 (半角、ハイフンを入れて下さい)
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記入例 000-0000-0000 (半角、ハイフンを入れて下さい)
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半角英数字でご入力お願い致します。このメールアドレス宛に、確認のメールが送られてきます。
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