Cadastro Inicial de Triagem
PROGRAMA SOCIAL PSICOLOGIA PARA TODOS
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Nome completo de quem utilizará o atendimento: *
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Data do preenchimento deste formulário *
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O Programa Social: Psicologia para Todos tem como objetivo oferecer atendimento psicológico em condições diferenciadas para aqueles que não possuem condições financeiras para utilizar do serviço privado.
REGRAS GERAIS DO PROGRAMA:
• A frequência mínima de sessões consiste em um encontro semanal, portanto para participar do programa a frequência não pode ser menor que esta;
• Em caso de duas faltas consecutivas, ou três faltas aleatórias (em um período de 3 (três)meses, o paciente já estará automaticamente desligado do Programa;
• O valor de cada sessão será de R$ 60,00 (sessenta reais) e a forma de pagamento será:
• Boleto bancário com vencimento no dia 5 de cada no valor total de atendimentos naquele mês vigente, desta forma os pagamentos acontecerão de forma antecipada, o pagamento realizado funcionará como crédito para as sessões, lembrando que em caso de falta a consulta será cobrada, sem a reposição do atendimento, devido a disponibilidade de horários.
Qual idade? *
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O possível paciente estuda? Onde (nome da instituição), série ou curso:
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No caso de criança qual o nome dos pais?
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No caso de criança, qual a profissão dos pais?
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No caso de adulto, qual a sua profissão?
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Deixe informações de contato para que possamos retornar (telefone, email): *
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Deixe seu telefone de contato
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Em que cidade e bairro reside? *
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Qual a disponibilidade de horário para os atendimentos? *
Quantas pessoas moram na casa? *
Valor da renda familiar (somar todas as rendas da família) *
Possui plano de saúde? *
No caso de atendimento infantil, um dos pais ou responsável possui disponibilidade para participar de algumas sessões quando solicitado? *
Qual o motivo que levou a procurar atendimento de psicoterapia? *
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A quanto tempo esta tendo esta demanda? *
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Já fez psicoterapia antes? *
Faz uso de medicação? Qual? *
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Atualmente faz algum tipo de terapia? Descreva qual: *
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Como soube do Projeto? Alguém o indicou? Quem? *
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Possui preferência por um dos profissionais abaixo para realizar o atendimento? Este preenchimento não garante que o atendimento será realizado pelo profissional escolhido, pois este depende do público de atendimento e disponibilidade de agenda de tal profissional. *
Os atendimentos serão realizados no Centro de Itajaí. O preenchimento deste formulário não garante vaga no Programa de Atendimento Social, este é um cadastro inicial para triagem. No caso de aprovação, o tempo limite de participação do paciente no programa será definido após a conversa inicial com o mesmo, e formalizado após a primeira sessão (consulta).
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