Solicitud de Apoyo: Salud Mental y Bienestar Comunitario / Mental Health and Community Wellness Request - Sanar Network

(Español) Bienvenido/a a Sanar Network. Entendemos que tu salud mental es un camino que se recorre mejor con alguien que comprende tu historia, tu cultura y tu idioma.

Este formulario es el primer paso para conectarte con terapeutas latinos que brindan atención culturalmente específica y adaptada a tus necesidades.

Nota importante para familias impactadas por ICE: Si tu familia ha sido afectada por procesos migratorios o de ICE, contamos con recursos de apoyo gratuito diseñados especialmente para ustedes. Tu información es confidencial y nuestro equipo está listo para apoyarte.

Por favor, déjanos saber cómo podemos ayudarle.

(English) Welcome to Sanar Network. We understand that your mental health journey is best navigated with someone who understands your history, your culture, and your language.

This form is the first step to connecting you with Latino therapists who provide culturally specific care tailored to your needs.

Important note for families impacted by ICE: If your family has been affected by immigration processes or ICE, we have free support resources specifically designed for you. Your information is confidential, and our team is ready to assist you.

Please let us know how we can help you.

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1.  Información Básica / Basic Information 
Nombre Completo / Full Name 
 *
Numero de telefono / Phone number: *
Correo Electronico / Email address: *
2. Seguro Médico y Logística / Insurance & Logistics 

 ¿Cuál es su proveedor de seguro médico? / What is your health insurance provider? 

 *
Idioma de preferencia para la terapia / Preferred Language for Therapy  *

Tipo de sesión preferida / Preferred Type of Session 

 *
3.  Especializaciones y Preferencias / Specializations & Preferences

 ¿Busca un proveedor que se especialice en áreas específicas? (Seleccione todas las que correspondan):

Are you looking for a provider who specializes in specific areas? (Select all that apply) 


 *
Required
¿Tiene alguna preferencia por el género de su terapeuta? / Do you have a preference for the gender of your therapist?  *
Required

Información de Seguro / Insurance Information 

Por favor, proporcione los detalles de su seguro a continuación para ayudarnos a verificar su cobertura.

Please provide your insurance details below to help us verify your coverage. 

Member ID Number (found on your card) / Número de Identificación del Miembro:

4. Goals in Therapy / Metas en la Terapia

Describa brevemente sus objetivos principales para la terapia o lo que le trae aquí hoy: // Briefly describe your main goals for therapy or what brings you in today: 

En una escala del 1 al 10, ¿qué tan urgente es su necesidad de una cita? (1 = Not urgent / No es urgente | 10 = Immediate need / Necesidad inmediata)

On a scale of 1-10, how urgent is your need for an appointment?

 ¿Cómo se enteró de nosotros? / How did you hear about us?

Lista de Referencia de Proveedores: Descargo de Responsabilidad y Reconocimiento Propósito de esta Lista

La siguiente lista de proveedores se ofrece como un recurso para su conveniencia. Tenga en cuenta que Richi Sede / Sanar Network proporciona estos nombres únicamente como una cortesía para ayudarle en su búsqueda de servicios.

Sin Respaldo ni Garantía

Al utilizar esta lista, usted reconoce y acepta lo siguiente:

Sin Respaldo: Richi Sede no respalda, recomienda ni garantiza la calidad de la atención, la experiencia clínica o los resultados profesionales de ninguno de los proveedores de la lista.

Investigación Independiente: Le recomendamos encarecidamente que realice su propia investigación independiente y "evalúe" a cualquier proveedor antes de comenzar el tratamiento. Esto puede incluir leer reseñas, entrevistar al proveedor o preguntar sobre su enfoque terapéutico específico.

Autonomía del Cliente: Usted tiene el derecho de elegir a cualquier proveedor que desee, aparezca o no en esta lista.

Verificación del Estatus Profesional

Como consumidor de servicios de salud mental, usted tiene derecho a verificar que un profesional esté calificado y en buen estado legal. Recomendamos verificar el estado de la licencia o registro de un proveedor a través de la junta estatal correspondiente:

Oregon Board of Licensed Professional Counselors and Therapists (OBLPCT)

https://oblpct.us.thentiacloud.net/webs/oblpct/register/

Oregon Board of Psychology

https://obop.us.thentiacloud.net/webs/obop/register/#

Oregon Board of Licensed Social Workers

https://blsw.us.thentiacloud.net/webs/blsw/register/

Normalmente, puede buscar a un proveedor por su nombre en estos sitios web para ver si su licencia está activa y si tiene registros públicos de acciones disciplinarias.

ENGLISH

Provider Referral List: Disclaimer and Acknowledgement Purpose of this List

The following list of providers is offered as a resource for your convenience. Please be advised that Richi Sede / Sanar Network provides these names solely as a courtesy to assist you in your search for services.

No Endorsement or Guarantee

By using this list, you acknowledge and agree to the following:

No Endorsement: Richi Sede does not endorse, recommend, or guarantee the quality of care, clinical expertise, or professional outcomes of any provider listed.

Independent Research: We strongly encourage you to conduct your own independent research and "vet" any provider before beginning treatment. This may include reading reviews, interviewing the provider, or asking about their specific therapeutic approach.

Client Autonomy: You have the right to choose any provider you wish, whether they appear on this list or not.

Verifying Professional Standing

As a consumer of mental health services, you have the right to verify that a professional is qualified and in good standing. We recommend checking the status of a provider’s license or registration through the appropriate state board:

Oregon Board of Licensed Professional Counselors and Therapists (OBLPCT)

https://oblpct.us.thentiacloud.net/webs/oblpct/register/

Oregon Board of Psychology

https://obop.us.thentiacloud.net/webs/obop/register/#

Oregon Board of Licensed Social Workers

https://blsw.us.thentiacloud.net/webs/blsw/register/

You can typically search for a provider by name on these websites to see if their license is active and if they have any public records of disciplinary action.

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MM
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DD
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YYYY
Reconocimiento del Cliente

Al firmar a continuación, reconozco que he leído, entendido y aceptado el descargo de responsabilidad proporcionado anteriormente con respecto a la lista de referencia de proveedores.


Client Acknowledgement

By signing below, I acknowledge that I have read, understood, and agreed to the disclaimer provided above regarding the provider referral list.

 *
Firma del Cliente/ Client Signature: *

 Fecha de Nacimiento/ Date of Birth:

 *

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