家庭状況調査票
そのままデータ保存しますので、誤字・脱字・変換ミスなどにご注意ください。
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児童　氏名 *
児童のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
児童　氏名（ふりがな） *
児童のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
児童　生年月日 *
児童の生年月日を記載ください。
MM
/
DD
/
YYYY
児童　性別 *
児童の性別を選択してください。
保護者①　氏名
1人目の保護者のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
保護者①　氏名（ふりがな） *
1人目の保護者のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
保護者①　携帯電話番号 *
1人目の保護者の携帯電話番号を、半角数字「3桁-4桁-4桁」で記載ください。
保護者①　勤務先名称 （2024年4月1日時点） *
1人目の保護者の勤務先について、本社や派遣元ではなく実際の就業先の名称を記載ください。「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者①　勤務先所在地  （2024年4月1日時点） *
1人目の保護者の勤務先について、本社や派遣元ではなく実際の就業先の所在地を記載ください。「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者①　勤務先電話番号  （2024年4月1日時点） *
1人目の保護者の勤務先について、本社や派遣元ではなく実際の就業先の電話番号を記載ください。「勤務先への電話連絡不可」「旧姓などでの呼び出し」「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者①　職種など  （2024年4月1日時点） *
1人目の保護者の職種などの名称を記載ください。「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者②　氏名
2人目の保護者のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
保護者②　氏名（ふりがな）
2人目の保護者のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
保護者②　携帯電話番号
2人目の保護者の携帯電話番号を、半角数字「3桁-4桁-4桁」で記載ください。
保護者②　勤務先名称  （2024年4月1日時点） 
2人目の保護者の勤務先について、本社や派遣元ではなく実際の就業先の名称を記載ください。「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者②　勤務先所在地  （2024年4月1日時点）
2人目の保護者の勤務先について、本社や派遣元ではなく実際の就業先の所在地を記載ください。「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者②　勤務先電話番号  （2024年4月1日時点）
2人目の保護者の勤務先について、本社や派遣元ではなく実際の就業先の電話番号を記載ください。「勤務先への電話連絡不可」「旧姓などでの呼び出し」「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
保護者②　職種など  （2024年4月1日時点）
2人目の保護者の職種などの名称を記載ください。「求職中」「療養中」「就業場所不定」など該当する方はその旨を記載ください。
自宅の郵便番号 *
郵便番号を半角数字「3桁-4桁」で記載してください。
自宅の住所 *
数字は半角で記載して、マンションなどの名称は省略してください。
メールアドレス①（必須） *
当園からの連絡について、電子メールでの送受信が可能なメールアドレスを記載ください。
メールアドレス②（任意）
当園からの連絡について、電子メールでの送受信が可能なメールアドレスを記載ください。
同居家族①　氏名
保護者①②以外の同居家族①のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族①　氏名（ふりがな）
保護者①②以外の同居家族①のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族①　所属  （2024年4月1日時点）
保護者①②以外の同居家族①の 所属（就労・学校・学年など）を記載ください。
同居家族②　氏名
保護者①②以外の同居家族②のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族②　氏名（ふりがな）
保護者①②以外の同居家族②のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族②　所属  （2024年4月1日時点）
保護者①②以外の同居家族②の 所属（就労・学校・学年など）を記載ください。
同居家族③　氏名
保護者①②以外の同居家族③のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族③　氏名（ふりがな）
保護者①②以外の同居家族③のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族③　所属  （2024年4月1日時点）
保護者①②以外の同居家族③の所属（就労・学校・学年など）を記載ください。
同居家族④　氏名
保護者①②以外の同居家族④のフルネームを、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族④　氏名（ふりがな）
保護者①②以外の同居家族④のふりがな（ひらがな）を、氏名の間に半角スペースを入れて記載ください。
同居家族④　所属 （2024年4月1日時点）
保護者①②以外の同居家族④の所属（就労・学校・学年など）を記載ください。
緊急連絡の優先順位
在園児童の体調不良や事故など緊急時において電話連絡をすることがあります。
保護者①の携帯電話
保護者②の携帯電話
保護者①の勤務先
保護者②の勤務先
その他（特記事項に記載）
1番目
2番目
3番目
4番目
Clear selection
特記事項（自由記述）
保護者以外の緊急連絡先、保護者以外の送迎者の指定、ご家族に関する要配慮事項など
提出年月日 *
誤字・脱字・変換ミスなどを見直してから、本日の日付を記載してください。
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