甲状腺エコー検査申込書 我孫子会場
日時 2019年1月20日(日) 10:00~16:00
場所 千葉県福祉ふれあいプラザ 介護実習室(我孫子駅南口 けやきプラザ7階)

・5歳以上,26歳以下(震災事故当時18歳以下)の方を優先します。その他で検診希望の方はご相談ください
kikin.abiko@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください
・当日、検診実費としてお一人につき2000円の負担をお願いします
・高校生以下の方には保護者の付き添いが必要です
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します
・お使いのブラウザやインターネットの環境によりこのフォームから申し込みができないことがあります。その場合は別のブラウザ(Internet Explorer, Google Chrome, Firefox等)からお申込みいただくか、チラシに記載のある方法(メール、または電話)でお申し込みください

Email address *
依頼者(保護者)情報、希望時間等について
氏名 *
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
ふりがな *
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
性別 *
生年月日 *
例 1970年1月1日
Your answer
年齢 *
検診日の年齢
Your answer
住所
例 111-1111 〇〇県〇市〇〇町1-1-1 (初めての方、前回から変更のある方は必ず入力して下さい)
Your answer
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初めての方は空欄のままで) ※半角で入力
Your answer
電話番号(できるだけ携帯番号をご入力ください) *
必ずハイフンを入れてください 例 090-1111-2222
Your answer
検診希望時刻 *
広めに設定してください
Required
特記事項
連絡事項等あればこちらにお願いします
Your answer
この検診をどこで知りましたか?
受診者(1人目)
氏名 *
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
ふりがな *
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
性別 *
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で) ※半角で入力
Your answer
生年月日 *
例 2000年1月1日
Your answer
年齢
検診日の年齢
Your answer
受診者(2人目)
氏名
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
Your answer
生年月日
西暦で入力してください
Your answer
年齢
検診日の年齢
Your answer
受診者(3人目)
受診者氏名
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
Your answer
生年月日
西暦で入力してください
Your answer
年齢
検診日の年齢
Your answer
受診者(4人目)
受診者氏名
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
Your answer
性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
Your answer
生年月日
西暦で入力してください
Your answer
年齢
検診日の年齢
Your answer
送信前の確認
入力ミスや入力もれはありませんか? *
<よくある間違い>漢字の変換ミス、住所が入力されていない、電話番号にハイフンがない、生まれた年の間違い
Required
以下のご注意をお読みいただき、了解されましたらチェックを入れて、最後に送信ボタンを押して下さい。 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service