日臨技中部圏支部医学検査学会（第59回）参加登録（非会員）

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このフォームは非会員用の参加登録フォームです。
日臨技会員・賛助会員・関連学会等の申込とは異なりますのでご確認ください。

参加登録費用　1名あたり　13,000円
①学会事務局から振込先情報をお送りしますので、お振込みをお願いいたします。
②オンデマンド配信サイト閲覧用のID・PWは、お振込み確認後に別途ご連絡申し上げます。

氏　名 *

例）　富山　太郎　　※姓と名の間にスペースを入れてください。

シメイ *

例）　トヤマ　タロウ　　※カタカナで、姓と名の間にスペースを入れてください。

所　属 *

〒 *

住所1 *

例）　富山県富山市蜷川336

住所2

例）　富山県医師会館内

メールアドレス *

電話番号 *

例）　012-345-6789　間に「-」入れてください。

参加登録内容 *

日臨技中部圏支部医学検査学会（第59回）事前参加費（非会員）13,000円

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