Φόρμα εγγραφής μέλους Europa Donna Hellas
Σας ευχαριστούμε για το ενδιαφέρον σας να γίνετε μέλος της Europa Donna Hellas (EDH).
H EDH, αποτελεί το Ελληνικό Forum της Europa Donna (The European Breast Cancer Coalition), της Ευρωπαϊκής Συνομοσπονδίας για τον καρκίνο του μαστού που αριθμεί 47 χώρες κράτη – μέλη και αποτελεί Όργανο Συνηγορίας και Διεκδίκησης.
Βασικός μας στόχος είναι η διασφάλιση της πρόσβασης όλων των γυναικών που διαμένουν στη χώρα μας, σε ασφαλείς και ποιοτικές υπηρεσίες ενημέρωσης, πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας του καρκίνου του μαστού.
Θα είναι ιδιαίτερη χαρά για εμάς να σας έχουμε δίπλα μας σε αυτή την προσπάθεια.
Για την εγγραφή σας ως μέλος της EDH παρακαλούμε να συμπληρώσετε την παρακάτω φόρμα
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ΟΝΟΜΑ *
ΕΠΙΘΕΤΟ *
Διεύθυνση Κατοικίας (Οδός, αριθμός, ΤΚ)
ΠΕΡΙΟΧΗ ΔΙΑΜΟΝΗΣ (Πόλη, Νομός) *
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ  (Ημ/Μην/Ετος) *
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ *
ΤΗΕΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *
ΕΧΕΤΕ ΔΙΑΓΝΩΣΤΕΙ ΠΟΤΕ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ;
Clear selection
Αν ΝΑΙ περιγράψτε (προαιρετικό)
Από που μάθατε για την Europa Donna Hellas ;
Παρακαλούμε αξιολογήστε το έργο μας *
Απόψεις - Σημειώσεις - Προτάσεις (Καταγράψτε τι θα μπορούσε να βελτιώσει το έργο μας)
Επιθυμείτε να συμμετέχετε στη Europa Donna Hellas επειδή ...
Mε την συμπλήρωση των παραπάνω στοιχείων, συμφωνώ και δίνω την συναίνεσή μου για την χρήση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, σύμφωνα με τον Γενικό Κώδικα Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων (GDPR). Γνωρίζω ότι έχω το δικαίωμα οποτεδήποτε να ανακαλέσω τη συναίνεση αυτή, δηλώνοντας το, στέλνοντας ένα email στο europadonnahellas@gmail.com *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy