KHAI BÁO Y TẾ ONLINE
Do tình hình diễn biến dịch bệnh COVID-19 còn phức tạp. Đề nghị quý khách vui lòng khai báo đầy đủ các thông tin dưới đây để đảm bảo công tác phòng chống dịch theo hướng dẫn của Bộ y tế. Các thông tin của qúy khách sẽ được bảo mật tuyệt đối.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên: *
Giới tính: *
Năm sinh: *
Số điện thoại: *
Chỗ ở hiện tại: *
(Ghi rõ địa chỉ: Số nhà/Đường phố, Tổ/Ấp, Phường/Xã, Quận/Huyện, Thành phố/Tỉnh)
Trong vòng 14 ngày qua, quý khách có đi đến hoặc về từ vùng có dịch không ? *
(Nếu không thì ghi "không", nếu có thì ghi tên vùng dịch).
Quý khách đã được tiêm Vac xin SARS-CoV-2 chưa ? *
Trong vòng 14 ngày qua, quý khách có tiếp xúc với ?
(Có thể chọn nhiều mục bên dưới nếu quý khách có tiếp xúc hoặc bỏ qua nếu không có).
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc COVID-19.
Người có tiếp xúc với người mắc COVID-19.
Người có các dấu hiệu: Ho, Sốt, Đau họng, Mệt mỏi...
Trong vòng 14 ngày qua, quý khách có xuất hiện các dấu hiệu nào sau đây không ?
(Có thể chọn nhiều dấu hiệu bên dưới hoặc bỏ qua nếu không có dấu hiệu nào).
Sốt.
Ho.
Khó thở.
Đau họng.
Mệt mỏi.
Nếu có các dấu hiệu trên, quý khách có đi khám hoặc mua thuốc ở đâu không ?
(Nếu có, đề nghị quý khách ghi rõ nơi khám, mua thuốc hoặc bỏ qua nếu không có).
Xin vui lòng đọc kỹ phần trả lời của quý khách. Khi chọn "Đồng ý" và bấm "Gửi" là đồng nghĩa với việc quý khách phải chịu trách nhiệm về các thông tin đã khai báo. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy