Woodridge Elementary School Student Emergency Form School Year 23-24/ Formulario de emergencia para estudiantes de la escuela primaria Woodridge Año escolar 23-24
Please complete this form for EACH child registered at Woodridge ES. Be sure to answer each question. 
Complete este formulario para CADA niño registrado en Woodridge ES. Asegúrese de
responder cada pregunta. 
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What is the student's last name? / ¿Cual es el apellido del estudiante? *
What is the student's first name?/ ¿Cuál es el nombre del estudiante? *
What grade is the student in? /¿En qué grado está la estudiante? *
What is the student's date of birth?/ ¿Cuál es la fecha de nacimiento del estudiante? *
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What is the student's address including street, city and zip code?/ ¿Cuál es la dirección del estudiante, incluida la calle, la ciudad y el código postal? *
Parent/Legal Guardian Information/ Información del padre/tutor legal
Please complete the necessary information. If there is only one parent in the home, the Parent/Guardian #2 questions do not need to be answered. Please remember to notify the school if any contact information changes.
Por favor complete la información necesaria. Si solo hay uno de los padres en el hogar, no es necesario responder a las preguntas del padre/tutor #2. Recuerde notificar a la escuela si cambia alguna información de contacto.
Parent/Guardian #1 (Last Name Only)/ Padre/tutor # 1 (solo apellido) *
Parent/Guardian #1 (First Name Only)/ Padre/tutor # 1 (solo primer nombre) *
Parent/Guardian #1 (Relationship to student)/ Padre/tutor # 1 (Relación con el estudiante) *
Parent/Guardian #1 Primary Email/ Padre/Tutor # 1 Correo electrónico principal *
Parent/Guardian #1 Primary Phone Number/ Número de teléfono principal del padre/tutor #1 *
The primary phone number listed above is:/El número de teléfono principal que aparece arriba es: *
Parent/Guardian #1 Secondary Phone Number/ Número de teléfono secundario del padre/tutor #1 *
The secondary phone number listed above is:/ El número de teléfono secundario que aparece arriba es: *
Is there another parent/guardian in the home?/ ¿Hay otro padre / tutor en el hogar? *
Parent/Guardian #2 (Last Name Only)/ Padre/tutor #2 (solo apellido)
Parent/Guardian #2 (First Name Only)/ Padre/tutor #2 (solo primer nombre)
Parent/Guardian #2 (Relationship to student)/ Padre/tutor #2 (Relación con el estudiante)
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Parent/Guardian #2 Primary Email/ Padre/Tutor # 2 Correo electrónico principal
Parent/Guardian #2 Primary Phone Number/ Número de teléfono principal del padre/tutor #2
The primary phone number listed above is:/ El número de teléfono principal que aparece arriba es:
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Parent/Guardian #2 Secondary Phone Number/ El número de teléfono secundario del padre/tutor #2
The secondary phone number listed above is:/ El número de teléfono secundario que aparece arriba es:
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Emergency Contacts/ Contactos de emergencia
Emergency contacts should be able to retrieve children from the school building in an emergency situation if needed.
Los contactos de emergencia deben poder sacar a los niños del edificio de la escuela en una situación de emergencia si es necesario.

Please list the first and last name of a responsible adult that has the ability and permission to assume temporary care of your child if you cannot be reached./ Indique el nombre y apellido de un adulto responsable que tenga la capacidad y el permiso de asumir el cuidado temporal de su hijo si no pueden comunicarse con usted. *
Please list the person's phone number./ Indique el número de teléfono de la persona. *
Please give the relationship this person has to the student./ Indique la relación que esta persona tiene con el estudiante. *
Please list the first and last name of another responsible adult that has the ability and permission to assume temporary care of your child if you cannot be reached./ Indique el nombre y apellido de otro adulto responsable que tenga la capacidad y el permiso de asumir el cuidado temporal de su hijo si no pueden comunicarse con usted. *
Please list the person's phone number./ Indique el número de teléfono de la persona. *
Please give the relationship this person has to the student./ Indique la relación que esta persona tiene con el estudiante. *
Student Dismissal/ Salida de los estudiantes
Please answer based on your child's planned method of dismissal when school resumes./ Por favor, inform su plan de la hora de despida de su hijo/a cuando se reanude la clases en la escuela.

What is your child's planned method of dismissal when in-person school attendance resumes?/ ¿Cuál es el método de despedida planificada de su hijo cuando se reanude la asistencia escolar en persona? *
If your child will be a car rider, please provide the name of the adult authorized to take your child from school./ Si su hijo va a viajar en automóvil, proporcione el nombre del adulto para autorizar que lleven a su hijo/a de la escuela.
Pre-Kindergarten, Kindergarten and First Grade Parents Only: Does your child have an older sibling attending the school?/ Solo para padres de Pre-Kinder, Kinder y primer grado: ¿Tiene el estudiante hermano/as mayor que asiste a la escuela?
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If you answered "yes'' to the previous question, please provide the name of the older sibling and grade level./ Si respondió "sí" a la pregunta anterior, proporcione el nombre del hermano/a mayor y el nivel de grado.
Medical Information/ Información médica
In case of an accident or serious illness, the school will contact you. Please complete the information below in case we are unable to contact you and need to give your child's information to emergency personnel./ En caso de accidente o enfermedad grave, la escuela se comunicará con usted. Por favor complete la información a continuación en caso de que no podamos comunicarnos con usted y necesitemos dar la información de su hijo/a al personal de emergencia.

Health Condition (type n/a if none)/ Condición de salud (escriba n / a si ninguna) *
Allergies (type n/a if none)/ Alergias (tipo n / a si no hay ninguna) *
Medications (type n/a if none)/ Medicamentos (escriba n / a si ninguno) *
Child's Primary Care Physician/ Médico de atención primaria del niño/a *
Child's Primary Care Physician's Phone Number/ Número de teléfono del médico de atención primaria del niño/a *
Child's Dentist/ Dentista del niño/a *
Child's Dentist's Phone Number/ Número de teléfono del dentista del niño/a *
Electronic Signature/ Firma electronica
By typing your name below, you are submitting your electronic signature and attest that all answers you provided are accurate at the time of the signature. Should any of this information change, you would need to submit another form./ Al escribir su nombre a continuación, envía su firma electrónica y confirma que todas las respuestas que proporcionó son precisas en el momento de la firma. Si alguna de esta información cambia, deberá enviar otro formulario.

Your full name/ Su Nombre Completo *
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