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自立学習塾 マイセルフ 夏期講習 申込フォーム
数ある塾の中からマイセルフを見つけていただき、ありがとうございます!今年の夏期講習は7/21よりスタート。マイセルフ式学習記録法で、この夏お子様のやる気と成績を最大限に引き出します。
以下の5つの項目にご入力ください(1分で完了)
⭐はじめてお越しの方は3日無料!⭐
詳しい夏期講習案内は 次のPDFをご覧ください⭐
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夏期チラシ表面
夏期チラシ 裏面
【はじめに】
⭐すでにコースなどが決まっていて席をすぐに確保したい方は、以下のQ1~Q5の質問にお答えください。
LINEで相談したい 方・資料請求をしたい方はLINE URLよりどうぞ!→(
https://page.line.me/517qtrtw
)
メールでご連絡になりたい方はコチラへご連絡ください →
miraimyself@gmail.com
電話でご連絡になりたい方はコチラへご連絡ください→0120-971-157(水~金16:00-22:00 土15:00-19:00))
Q1【生徒氏名】
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Q2【学校名】
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Q3【学年】
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小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
高3(浪人生)
Q4-1【電話番号】携帯電話
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Q4-2【住所】郵便番号は不要です
*
Your answer
Q4-3 何かご相談がありましたら教えてください。(コース内容や夏期講習チラシは下部にございます)
Your answer
Q5【希望コース】
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⭐LINEで相談してから決めたい⭐
⭐面談で相談してから決めたい⭐
⭐高校生⭐
【高12】 東大・医学部医学科コース
【高12】 国公立大進学コース
【高12】 英検マスターコース
【高12】 理系科目徹底攻略コース
【高3】推薦型選抜コース
【高3】医療・看護系数学・生物コース
【高3】私大3科コース
【高3】 共通テスト対策 (英数物化国)
【その他 】アラカルト方式
【中3】 パーフェクトコース 18日間
【中3】 苦手単元克服コース 5日間
【中3】 受験合格力コース 9日間
【中3】 記述力コース 4日間
【中1・2】 トップグレード5科 12日間
【中1・2】スタンダード3科 8日間
【中1・2】英検コース 4日間
中1 スタンダード3科 8日間
□ 算数国語マスター【小4~小6】
□ 英検 準2級~5級【小3~小6】
□ 中央中等・四ツ葉中等合格
□ Lepton(コミュニケーション英語)
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