敏惠醫護管理專科學校牙體技術科107年實習生申請表單(本表內容請照實填寫,將視為實習合約內容一部份)
敬愛的牙技先進您好:
  又到了一年一度的實習生申請時間,為給學生及考選部最正確的資訊,抱歉每年皆需要再度勞煩您填報一次。感謝您長期以來對敏惠醫護管理專科學校牙體技術科的支持!
  本科五專部第八屆學生(103年入學),即將於民國107年2月左右開始實習。實習分為二梯次;時間扣除寒暑價共計一年,從民國107年2月至民國108年1月底(學校正規上課時間)。為了符合國家考試實習認定基準辦法,請貴實習單位申請實習生時附以下相關資料(掛號寄至牙體技術科實習組王嘉慶老師,或掃描寄信至chiachingwang0705@gmail.com

(1) 貴單位實習生指導老師資料,如為牙技師則請附牙體技術師執照影本,如為牙醫師則請附牙醫師執照影本。且須具備臨床實務工作經驗2年以上(107年1月前執業滿兩年以上)。
(2) 具有合格營業登記之牙體技術所、鑲牙所、醫療院所之執業影本(登記之公司名稱須相同),其餘營業登記之執業影本不可,另附單位環境照片八張。
(3) 在實習訓練(指導)計劃裡,煩請勾選實習內容時須包含有以下三個領域:固定贋復技術、活動贋復技術及矯正贋復技術等。

  本調查表在您填報完成後,本科將會把資料統合後與貴所聯繫,以利資料統合,感謝您!若您有熟識其他優質且能幫助本校牙技學生成長的牙技實習單位,也請推薦給我們並幫忙宣傳本科的優點。

  我們由衷感謝您的支持!您的支持與指教將會是本科成長的最大動力。如有任何問題,歡迎隨時與本科聯繫,誠摯感謝您的協助!

本科實習為學生志願選填制度,本實習申請非保證一定會有實習生,敬請見諒!!

王嘉慶老師 敬上 電話:(06)622-6111轉767 本校地址:73658 台南市柳營區中山東路2段1116號

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請問您所在區域 *
請勾選所在縣市
牙體技術所/ 醫療院所『名稱』 *
請填入同開業執照內之『名稱』
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牙體技術所/ 醫療院所『負責牙體技術師/牙醫師姓名』 *
請填入同開業執照內之登記負責人『姓名』
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牙體技術所/ 醫療院所『登記字號』 *
請填入同開業執照內之登記字號,如:北市衛字內牙技字第2Y011100XX號
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牙體技術所/ 醫療院所『負責人牙體技術師(生)/醫師證書號』 *
請填入同開業執照內之負責人牙體技術師(生)/醫師證書號
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牙體技術所/ 醫療院所『聯絡電話』 *
請填入貴所之聯絡電話,如:0222366621
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牙體技術所/ 醫療院所『負責人手機號碼』 *
請填入貴所之負責人聯絡電話,如:0988-988899
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牙體技術所/ 醫療院所『電子郵件信箱』 *
請填入可聯繫貴所之電子郵件信箱
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牙體技術所/ 醫療院所地址 *
請填入同開業執照內之登記地址
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指導老師姓名 *
實際擔任指導老師之人員
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指導老師之牙體技術師證號 *
實際擔任指導老師之人員
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指導老師之執業登記證證號 *
實際擔任指導老師之人員
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指導老師之手機號碼 *
實際擔任指導老師之人員
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牙體技術所/ 醫療院所之主要業務項目(本題請務必複選固定、活動、矯正,CAD/CAM業務請視現況勾選) *
請填入同開業執照內之業務項目,如從事口腔外牙醫醫療用牙冠、牙橋、嵌體、矯正裝置、義齒之製作、修理或加工業務
Required
貴所空間概況 *
請填入貴所技工桌數量(以供評估可容納實習生數)
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貴所人員概況 *
請填入貴所員工人數(含牙體技術師、業務人員、助理等)
Your answer
貴所實習生概況 *
請填入貴所除了本校之外的實習生人數(如北醫、中台科大、樹人各幾人)
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貴所可提供之『非實習課程課後實習』人數概況 *
請填入貴所可見習之學生人數
Your answer
貴所負責人之工作經歷(請由新至舊填寫) *
服務機構名稱、工作內容、服務期間、服務年資(如敏惠醫專、牙體技術科講師、96/07~103/09、七年)
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實習生早上上班時間方式
請依實際上班現況點選(依據勞基法規範每週總時數不得超過40小時,請固定每週週休二日,謝謝)
0800
0830
0900
0930
1000
早上上班時間
實習生早上下班時間方式 *
請依實際上班現況點選(依據勞基法規範每週總時數不得超過40小時,請固定每週週休二日,謝謝)
1100
1130
1200
1230
早上下班時間
實習生下午上班時間方式 *
請依實際上班現況點選(依據勞基法規範每週總時數不得超過40小時,請固定每週週休二日,謝謝)
1230
1300
1330
1400
1430
下午上班時間
實習生下午下班時間方式 *
請依實際上班現況點選(依據勞基法規範每週總時數不得超過40小時,請固定每週週休二日,謝謝)
1630
1700
1730
1800
1830
1900
下午下班時間
實習生保險加保 *
是否有幫實習生額外加保意外險
Required
是否備有實習生宿舍 *
是否有幫實習生額外加保意外險
是否提供實習生餐飲 *
是否有提供實習生餐飲或補助
是否提供學生獎助學金 *
是否有提供優秀學生鼓勵
實習訓練規劃--固定贋復技術訓練規劃 *
固定贋復技術訓練規劃(至少150字,建議可以分週或是階段撰寫。)請記得格子內一定要有字,不然無法提交!!
Your answer
實習訓練規劃--活動贋復技術訓練規劃 *
活動贋復技術訓練規劃(至少150字,建議可以分週或是階段撰寫。)請記得格子內一定要有字,不然無法提交!!
Your answer
實習訓練規劃--矯正贋復技術訓練規劃 *
矯正贋復技術訓練規劃(至少150字,建議可以分週或是階段撰寫。)請記得格子內一定要有字,不然無法提交!!
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實習訓練規劃--其他贋技術訓練規劃 *
如CAD/CAM、RP等等(至少150字,建議可以分週或是階段撰寫。)請記得格子內一定要有字,不然無法提交!!
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您是否同意以上資料提供敏惠醫護管理專科學校內部實習工作使用
依據個資法必須要您同意本科才能使用資料。
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