Asiakastietolomake
Näitä tietoja käytetään yhteydenpitoon ja varmistaakseni, ettei sinulla ole esteitä hoidolle. Tietoja käsitellään luottamuksellisesti, eikä niitä luovuteta kolmansille osapuolille. Tietoja ei myöskään käytetä markkinointitarkoituksiin ilman hyväksyntääsi.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Minulle saa lähettää uutiskirjeen. Uutikirje lähetetään noin 4 kertaa /vuosi ja se sisältää erikoistarjouksia, jotka on saatavilla vain uutiskirjeen tilaajille. *
Nimi: *
Puhelinnumero:
Tänään on (pvm): *
MM
/
DD
/
YYYY
Syntymäpäiväni:
MM
/
DD
/
YYYY
Ensimmäinen hoitoaikani: *
MM
/
DD
/
YYYY
Toiveet hoidolle:
Arvio stressitasostasi nyt:
Ei lainkaan stressaantunut
Hyvin stressaantunut
Clear selection
Minulla on ollut seuraavia oireita jo jonkin aikaa:
Onko sinulla (rastita vaihtoehdot, jotka pitävät paikkansa)
Onko sinulla todettu jokin seuraavista kroonisista sairauksista?
Jos elämäntilanteessasi on jotain (esim. sairaslomalla uupumisen takia, perheen tilanne, läheisen poismeno yms.), jonka haluat tuoda hoitajan tiedoksi, voit kertoa sen tässä:
Muuta huomioitavaa terveydentilassa (esim. kipeitä kehon kohtia, jotka on hyvä huomioida)
Kiitos!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms