Kontaktdaten für den Eintrag in die Warteliste der Privatpraxis für Ergotherapie, Beratung und Fortbildung Ergo IRIS
Ich freue mich sehr, dass Sie sich auf die Warteliste der Privatpraxis für Ergotherapie, Beratung und Fortbildung Ergo IRIS setzen lassen wollen.
Bitte füllen Sie hierfür das nachfolgende Fomular aus.
Mit Ihrem Klick auf "Senden" am Ende des Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten automatisch an die Praxisinhaberin weitergeleitet und Sie auf die Warteliste aufgenommen werden. Ihre Daten werden selbstverständlich im Rahmen der DSGVO streng vertraulich behandelt.
Sollten Sie noch Fragen haben, können Sie mich jederzeit gerne telefonisch unter 0163 37 112 19 oder per Mail an kontakt.ergoiris@gmail.com kontaktieren.

Herzliche Grüße
Imke Stropp

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Wie möchten Sie die Leistung in Anspruch nehmen? *
Name der privaten Krankenversicherung (nur für Privatversicherte auszufüllen):
Name des Arztes, der Ihnen die Verordnung für Ergotherapie ausgestellt hat/ ausstellen wird (nur für Privatversicherte auszufüllen):
Wurde bereits eine Diagnose gestellt? Wenn ja, welche?
Warum möchten Sie Ergotherapie oder ergotherapeutische Beratung in Anspruch nehmen? Bitte nennen Sie stichpunktartig die Gründe für Ihre Behandlung/ die Behandlung Ihres Kindes in meiner Praxis: *
Bitte geben Sie nachfolgend mögliche Termine (Tage + Uhrzeiten) an, an denen Sie die gewünschte Leistung in Anspruch nehmen könnten (z.B: montags 14.00-18.00 Uhr, dienstags 11.00-15.00 Uhr usw.): *
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