מושב טירת יהודה - רישום תושב המצוי בבידוד
הוועד המקומי טירת יהודה וצח"י (צוות חוסן יישובי) טירת יהודה מבקשים לייצר "תמונת מודיעין" של המצויים בבידוד בית, על-מנת שנוכל לעמוד עמם בקשר ולסייע בעת הצורך.

לשם כך נועד הטופס הרצ"ב - למילוי על-ידי כל מי שמצוי כעת בבידוד בית.

תודה רבה על שיתוף הפעולה!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
מבודד - שם פרטי *
מבודד - שם משפחה *
מס' ת.ז. *
גיל *
איש קשר - מס' טלפון נייד *
איש קשר - שם מלא *
כתובת מדוייקת - רחוב, מספר (במקרה של יחידת דיור בנחלה/ קרוואן/ מגורים בבית מפוצל - נא לספק את מלוא המידע הרלבנטי) *
האם הנך חולה בקורונה? *
האם ישנם מבודדים נוספים בבית זה, שתקופת הבידוד שלהם ***זהה*** לתקופת הבידוד של ממלא הטופס? (אם התקופה אינה זהה - נדרש למלא עבורם טופס נפרד). אם יש כאלו - נא למנות את שמותם במקום המתאים.  אם אין - סמן "לא". *
תאריך תחילת הבידוד *
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך סיום הבידוד *
האם יש לך סימני מחלה כלשהם (חום, צינון, שיעול, קוצר נשימה, אבדן חוש טעם/ריח, או מחלה אחרת).  אם כן - אנא פרט,  אם לא - סמן "לא".
Clear selection
האם יש דבר שבו אנו יכולים לסייע לך במיוחד?  אם כן - אנא פרט.  אם לא - סמן "לא". *
האם אתה מוכן שניצור עמך קשר? *
הערות
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms