Fiche sanitaire / Health form                          Garderie Municipale des Chavants Les Houches
Toute inscription à la garderie nécessite l'envoi de la fiche sanitaire dûment remplie dès la réservation, avant votre séjour.
All Childcare bookings require submitting the Health Form duly completed before your stay.
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Email *
Vos dates de séjour / Dates of your stay *
MM
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DD
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YYYY
Formule choisie / select your package *
Votre enfant / Your child *
 Nom et prénom / Full name 
Date de naissance de votre enfant / 
Your child's date of birth
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MM
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DD
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YYYY
Date des vaccins Diphtérie/Tetanos/Polio. Une copie du carnet de santé vous sera demandée par mail.
Date of vaccinations: Diphtheria/Tetanus/Polio. Vaccination card/proof of vaccination may be required 
 *
Votre enfant a t-il des allergies ? Si oui, précisez dans "autre".
Does your child have any allergies? If yes, please specify in 'other'.
 *
Votre enfant a t-il une pathologie nécessitant une surveillance particulière ? Si oui, précisez dans "autre".
Does your child have an illness which requires specific care? If yes, please specify in 'other'
 *
Votre enfant suit-il un régime spécifique ? Si oui, précisez dans "autre".
Does your child have a specific diet? If yes, please specify in 'other'.

 *
PARENTS / FAMILLE
Nom et prénom des parents (père et mère)
PARENTS / FAMILY
Both parents' full names
 *
Email des parents + téléphone
Parent's email and telephone numbers.
 *
Personne autorisée à récupérer l'enfant:
Person/people authorised to pick up the child.
 *
Lieu de résidence aux Houches
Address in Les Houches
 *
J'autorise le club à prendre des photos de mon enfant pour illustrer le site ou la garderie
I authorise the club to take pictures of my child to be used on the website or at the nursery.
 *
Mon enfant est autorisé à prendre les transports accompagné de l'équipe pédagogique
I authorise my child to take different forms of transport whilst accompanied by the nursery/instructor team.

 *
Je déclare exacts les renseignements fournis ci-dessus.
I declare having filled in the correct information.
 *
Required
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