Relevamiento personas con discapacidad
Esta información servirá para crear una base de datos a nivel local, para implementar políticas en relación a esta temática. 
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Nombre y Apellido de la persona con discapacidad  *
DNI  *
Edad y fecha de nacimiento  *
Domicilio  *
Nombre y Apellido del tutor o responsable a cargo  *
DNI  *
Domicilio  *
Edad  *
Teléfono  *
Correo electrónico  *
Parentesco o vínculo que mantienen  *
El adulto responsable figura como:  *
¿ Cuenta con Certificado Único de Discapacidad? *
Si cuenta con él, describa el diagnóstico (como figura en el CUD) y fecha de vencimiento
De las prestaciones que se detallan en el CUD ¿Hay alguna que no alcanza a cubrir?
¿Cuenta con beneficio previsional? *
¿Cuenta con obra social? *
Si cuenta con obra social, describa cuál
¿Recibe de su obra social la cobertura necesaria?  *
Si su respuesta es negativa, explique ¿Porqué?
¿ Considera usted que existe algún obstáculo que le impida desarrollarse de manera integral  *
¿Asiste a un Centro Educativo? *
Si asiste a un Centro Educativo, mencione cuál 
¿Realiza integración en otro Centro Educativo?  *
Si realiza integración en otro Centro Educativo, mencione cuál 
Nivel de instrucción alcanzado  *
¿Asiste a un centro de rehabilitación? *
Si asiste a un centro de rehabilitación, mencione cuál
¿Qué tipo de rehabilitación está realizando?
¿Recibe otro tipo de terapias? *
¿Asiste a un grupo recreativo? *
Si asiste a un grupo recreativo mencione cuál
¿Realiza algún tipo de actividad laboral? *
Si realiza alguna actividad laboral, describa cuál (rubro en el que se desempeña)
¿Qué políticas considera usted que podrían implementarse para trabajar en relación a la discapacidad? *
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