JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ふるさと応援会 申込フォーム
お申込みありがとうございます。口和地域ふるさと応援会の入会申込フォームです。
お預かりしました個人情報は厳重に管理し、ふるさと応援会でのご案内以外には一切使用しません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お申込み日
*
MM
/
DD
/
YYYY
お名前
*
Your answer
お名前ふりがな
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
お電話番号
*
Your answer
お支払金額
*
1口 5,000円
2口 10,000円
3口 15,000円
4口 20,000円
Other:
お支払い方法
*
口座振込の手数料、現金書留の封筒代及び郵送代のご
負担をお願い致します。
【口座振込】 庄原農協口和支店 普通0018317 ふるさと応援クラブ 代表 清水孝清
【現金書留】 送付先 727-0502 広島県庄原市口和町向泉934-4 口和自治振興区
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms