Fiche d'inscription à l'ANSEC Année 2018
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Date de naissance
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Règlement de la cotisation annuelle (pour les adhésions familiales merci de contacter l'Ansec) *
Afin de valider votre inscription à l'ANSEC, n'oubliez pas d'envoyer votre règlement de la cotisation annuelle ou de le glisser dans la boîte aux lettres de l'atelier : chèque ou espèces.
ANSEC - 16 rue des Graviers – 92200 Neuilly-sur-Seine
Besoin d'une facture : *
Cas d'urgence : Merci de nous indiquer en cas d'urgence la personne à prévenir : Nom et prénom *
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Indiquez son numéro de téléphone *
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Renseignements sanitaires : 1/ Vous, ou l'enfant inscrit, avez-vous des réactions allergiques, médicamenteuses ou autres ? Précisez lesquelles : *
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2/ - Vous (ou l’enfant inscrit) avez-vous eu des antécédents médicaux ou chirurgicaux susceptibles d’avoir des répercussions sur le déroulement de l’atelier (maladie, accident, crises convulsives, opération, rééducation..). précisez lesquels et les précautions à prendre : *
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Droit à l'image : J'autorise l'Ansec à prendre des photos de moi-même, de mes enfants inscrits et de mes œuvres lors des cours et expositions auxquelles je participerai, et à les diffuser sur le site de l'Ansec et tout autre support de communication. *
ANSEC (ATELIER NEUILLÉEN DE SCULPTURE ET DE CERAMIQUE) Association régie par la loi du 1er Juillet 1901 16 rue des Graviers – 92200 Neuilly-sur-Seine - W922000693
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