睡眠呼吸障害スクリーニング検査
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身長
体重
血圧
最高血圧 / 最低血圧 を記入ください
降圧薬服用
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該当する項目にチェックをつけて下さい *
3点以上の方は睡眠時無呼吸症候群の可能性があります。アンケート送信後、点数をご確認ください。
該当する
該当しない
日常的にいびきをかく
肥満傾向である
高血圧である（高血圧の薬を服用している）
昼間の眠気・居眠りで（仕事中、会議中、運転中など）困ることがある
寝つきは悪くないが、夜間の眠りが浅い。または目が覚める（トイレで目覚める場合も場合も含む）
いくら寝ても朝疲れが取れていない感じがする。もしくは朝しばしば頭痛がある。
お酒を飲んでいない日でも夜寝ている時に息が止まる日がある
以下の状態で座っている時、どの頻度で眠たくなることがありますか。 *
いずれかの当てはまる内容を選択してください
いいえ
稀に
ときどき
常に
新聞、雑誌、本、書籍などを読んでいる時
テレビや動画を見ている時
公の場所（会議、映画館、劇場など）で静かな時
乗客として1時間続けて乗り物に乗っている時
午後横になって休憩をとっている時
人と話している時
昼食をとった後（飲酒なし）静かな場所にいる時
手紙や書籍などを書いている時
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