「2023 마포희망브릿지」 신청 및 제공동의서
※ <신청 및 정보제공동의서>[2023 마포희망브릿지]를 진행함에 있어, 귀 자녀의 발달상황을 점검하기 위해 마포영유아통합지원센터와 검사를 담당할 심리발달전문기관 및 검사전문가에 주소 및 연락처 등의 정보제공 동의를 구하고자 함입니다. 개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.
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신청아동의 이름을 적어주세요. *
예) 김시소
보호자 성명을 적어주세요. *
아동과의 관계(법정대리인)를 적어주세요. *
신청★아동★의 생년월일을 기입해주세요. *
예) 2018/ 08/ 02/
MM
/
DD
/
YYYY
거주지 주소 *
예) 서울시 마포구 시소동 그네14단지 101호 
<<마포구 거주자임을 확인하기 위함이니 반드시, 상세주소까지 입력해주세요.>>
E-mail *
※ 이메일로 검사지와 결과지가 발송되오니 반드시 정확하게 기입하셨는지 다시 한 번 확인 부탁드립니다 :)
연락처 1 (보호자1 휴대폰) *
010-0000-0000 형식으로 작성해주세요.
연락처 2 (보호자2 휴대폰) *
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