出張セミナー仮お申込み 子育てママの体験型防災セミナー(IMPJ)
出張セミナー仮お申込みにつきましては、下記お申込みフォームをご記入ください。
尚、このフォームをお送りいただきましたのち詳細をお打ち合わせさせて頂き、
別途、「セミナー開催申し込み書」をご提出いただきましたのちに正式ご依頼の受付とさせていただきます。


<個人情報保護ポリシー>
本Webシステムに記入戴いた個人情報は、「子育てママの体験型防災セミナー」の受付、登録のみに使用させていただききます。
お問合せ先:info@impj-japan.org 03-03-6807-8656 いのちを守るatプロジェクトJAPAN 事務局

<このページにご記入頂いた情報はGoogleのサービスを使って暗号化されて送信されます。>

お申込み者の名称
団体名等のお名前をご記入ください。
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ご担当者名
ご担当者のお名前をご記入ください。
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ご担当者名
ご担当者のお名前をご記入ください。
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ご連絡先電話番号
半角でご記入ください。 例)03-6807-8656
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ご連絡先メールアドレス
半角でご記入ください。 例)info@imp-japan.org
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プログラムの種類
ご希望のプログラムをを選択して下さい。 
開催希望時間帯
ご希望の開催時間帯を記入して下さい。 例) 3時間版の場合➡10:00-13:00
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開催希望日程
はっきりしたご日程が決まっていない場合は、おおよその開催希望時期をお知らせください。 例) 2016年8月上旬
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開催エリア
都道府県を記入して下さい。 例)東京都
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受講予定人数
例)大人25名 小学生10名 未就学児5名など わかる範囲でご記入ください。
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会場名
まだ決まっていない場合は、未定とお書きください。
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会場住所
都道府県よりご記入ください。 まだ決まっていない場合は、未定とお書き下さい。
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会場広さ
体験型セミナーの為、一般的な講義形式のセミナーより広いスペースが必要となります。 会場の㎡、坪数をご記入ください。
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机の数
机の形状と数量をご記入ください 例)3人がけ長机 20本
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椅子の数
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会場設備
会場でご用意されているものにチェックを付けてください。(複数記入可)
会場での防災食体験(飲食)の可否
防災食体験の可否をご記入ください。
スタッフ控え室の有無
駐車場の有無
搬入車両用の駐車場の有無をご記入ください。
授乳室・オムツ替えスペースの有無
施設内に授乳室・オムツ替えスペーがあるかご記入下さい。
託児所の有無
施設内に託児所があるかご記入下さい。
託児所の有無
施設内に託児所があるかご記入下さい。
会場の靴
上履きか下履きかご記入ください。
その他
ご質問、特記事項ございましたらご記入ください。
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