РЕЄСТРАЦІЯ НА ПЕРВИННУ ПСИХОЛОГІЧНУ КОНСУЛЬТАЦІЮ

Будь ласка, уважно ознайомтеся з наведеною нижче інформацією та умовами участі. Після надання поінформованої згоди ви зможете перейти до реєстраційної анкети.

Зірочка (*) указує, що запитання обов’язкове

САМООЦІНКА ПОТРЕБ

Важливо: якщо у вас виникла екстрена ситуація, пов’язана з психічним здоров’ям, яка загрожує вашому життю або життю іншої людини, будь ласка, негайно зверніться до місцевих служб екстреної допомоги або найближчого відділення невідкладної допомоги.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

ПОІНФОРМОВАНА ЗГОДА

Добровільність та характер допомоги

Участь у програмі психологічної підтримки є добровільною та безкоштовною.

Консультації проводяться онлайн ліцензованими фахівцями з психічного здоров’я зі США, залученими в межах співпраці Сумського державного університету та українсько-американської благодійної ініціативи Leave No Mind Behind.

Ви можете відмовитися від участі або припинити консультації.

Програма не є службою екстреної або невідкладної допомоги. Якщо існує безпосередня загроза вашому життю чи життю іншої людини або ви потребуєте невідкладної допомоги, будь ласка, негайно зверніться до відповідної служби екстреної допомоги або найближчого закладу охорони здоров’я.

Конфіденційність та використання персональних даних

Інформація, яку ви надаєте у цій формі, є конфіденційною.

Під час реєстрації збираються ваші персональні дані та інформація, необхідна для визначення потреб у психологічній підтримці, зокрема контактні дані, інформація про ваше самопочуття та причини звернення.

Надана вами інформація буде доступна Сумському державному університету та Leave No Mind Behind і використовуватиметься виключно з метою:

опрацювання вашого звернення; визначення потреб у психологічній підтримці; підбору відповідного фахівця; організації та координації консультацій; безпосереднього надання психологічної підтримки.

У межах, необхідних для організації та проведення консультацій, відповідна інформація може бути передана фахівцю з психічного здоров’я, який працюватиме з вами.

Ваші дані не використовуватимуться для інших цілей та не передаватимуться особам, які не залучені до організації чи надання психологічної підтримки, за винятком випадків, передбачених застосовним законодавством.

Конфіденційність може бути обмежена у випадках, коли існує безпосередня загроза заподіяння шкоди собі або іншій особі, а також в інших випадках, коли розкриття інформації вимагається законодавством.

Підтвердження поінформованої згоди

Надаючи згоду, я підтверджую, що:

- ознайомився/ознайомилася з інформацією про програму та умови участі; 

-  розумію, що участь у програмі є добровільною та безкоштовною; 

- розумію характер та обмеження онлайн-консультацій; 

-  ознайомився/ознайомилася з умовами конфіденційності; 

-  розумію, що надані мною персональні дані та інформація про моє самопочуття будуть доступні Сумському державному університету та Leave No Mind Behind для організації та надання психологічної підтримки; 

-  погоджуюся на передачу необхідної інформації фахівцю з психічного здоров’я, який проводитиме консультацію; 

-  погоджуюся, щоб зі мною зв’язалися за наданими контактними даними для організації консультації; 

-  добровільно погоджуюся на участь у програмі.

Чи надаєте ви поінформовану згоду на участь у програмі та використання наданих вами даних на зазначених вище умовах? 

Для продовження реєстрації необхідно надати згоду.*

*

1. Зазначте ваше прізвище, ім’я, по батькові:


*
2. Дата народження:

MM
/
DD
/
YYYY
3. Номер телефону *

4. Адреса електронної пошти:


*

5. Бажані способи зв’язку / проведення онлайн-консультації

Позначте всі відповідні варіанти:

6. Зазначте контактну особу на випадок надзвичайної ситуації: ПІБ, ступінь спорідненості / характер зв’язку та номер телефону:


*

7. Будь ласка, вкажіть рівень володіння мовою, щоб ми могли підібрати для вас відповідного спеціаліста.

*

Будь ласка, оберіть твердження, яке найкраще описує вашу поточну ситуацію. Це допоможе нашій команді визначити, як швидко нам потрібно зв’язати вас із фахівцем.

Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UA Florida, Inc.

Does this form look suspicious? Report