FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I
Jalan Jend. Soedirman No. 97, Sindanglangu, Kec. Dayeuhluhur, Kab. Cilacap
No. Telp 08112345921
FORMULIR SURVEILANS COVID-19
Data ini khusus bagi warga yang berdomisili di wilayah kerja UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I : Desa Dayeuhluhur, Desa Hanum, Desa Bingkeng, Desa Datar, Desa Bolang, Desa Kutaagung, Desa Cijeruk, Desa Cilumping, Desa Sumpinghayu (terhitung sejak Maret 2020).
Data yang diberikan adalah data yang sebenar-benarnya dan hanya digunakan untuk kepentingan surveilans serta terjamin kerahasiaannya.
Nama Lengkap *
Your answer
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
Date
Alamat *
Your answer
Desa *
Dusun, RT/ RW *
Your answer
No. HP / WhatsApp *
Your answer
Apakah Anda baru kembali dari Luar Negeri? *
Jika "Ya", baru kembali dari Negara mana?
Your answer
Kapan Anda berangkat ke Luar Negeri?
Date
Kapan Anda pulang dari Luar Negeri?
Date
Apakah Anda baru kembali dari Luar Kota? *
Jika "Ya", tulis nama kota yang baru Anda kunjungi tersebut
Your answer
Kapan Anda berangkat ke luar kota?
Date
Kapan Anda kembali dari luar kota?
Date
Apakah Anda bertemu dengan orang yang baru memiliki riwayat bepergian ke Luar Negeri atau Luar Kota? *
Dari Negara/ Kota mana orang yang Anda temui tersebut?
Your answer
Kapan Anda bertemu dengan orang yang memiliki riwayat bepergian ke Luar Negeri/ Luar Kota?
Date
Apakah Anda sedang mengalami batuk? *
Hari ke berapa Anda mengalami keluhan batuk?
Your answer
Apakah Anda sedang mengalami pilek? *
Hari ke berapa Anda mengalami keluhan pilek?
Your answer
Apakah Anda mengalami demam >38°C? *
Hari ke berapa Anda mengalami demam >38°C?
Your answer
Apakah Anda sedang mengalami sakit tenggorokan? *
Hari ke berapa Anda mengalami sakit tenggorokan?
Your answer
Apakah Anda mengalami sesak napas? *
Hari ke berapa Anda mengalami sesak napas?
Your answer
Lain-lain (dapat diisi apabila ada informasi selain data-data di atas)
Your answer
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS hadapi COVID-19. COVID-19 bisa kita cegah, untuk itu kami memohon masyarakat tetap tenang dengan cara tetap berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) , terutama mencuci tangan pakai sabun, mengkonsumsi makanan bergizi, terutama buah dan sayuran, dan tetap di dalam rumah.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms