社中の食卓サポート(ご支援金)申込書
この度は社中の食卓へのご支援誠にありがとうございます!

下記にご記入の上、銀行振込にてご支援金をお振込頂けましたら幸いです。お振込ご名義はお申込み書のお名前と同一でお願い致します。

みずほ銀行 新川支店(しんかわ) 普通 3019053 シャチュノショクタク ダイヒョウ ナカノユウコ

2口以上お申込み頂いた方は、イベントのご参加や特典などがご利用できる「社中の食卓サポートメンバー」として登録をさせて頂き、各種イベントや最新情報などをご案内させて頂きます。

一緒に社中の食卓を楽しみましょう!
ご記入日 *
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お名前 *
ご住所 *
ウェブサイトには掲載されません。
お電話番号 *
ウェブサイトには掲載されません。
連絡用メールアドレス *
ウェブサイトには掲載されません。
義塾との関わり *
お申込みは義塾関係者のみとなりますので、恐れ入りますが000三田会、◯◯年経済学部卒、日吉高まで在学、など義塾との関わりをご記入ください。ウェブサイトには掲載されません。
ご支援金 *
ウェブサイトには掲載されません
2口以上お申し込み頂いた方はご支援額をご記入ください(管理のため)
飲食店への応援メッセージなどがありましたらぜひご記入ください。
ご要望やご質問などございましたらご記入ください
社中の食卓ウェブサイトへのお名前の掲載 *
社中の食卓へご支援くださった皆様のお名前を社中の仲間としてウェブサイトで一覧で掲載予定です。
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社中の食卓利用規約に同意します。 *
ウェブサイト内に利用規約がございますのでご確認ください。
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