N4 stages pratiques 2017 2018
Ce formulaire est à remplir, imprimer et envoyer en ligne (préinscription).
Après signature par le président du club, merci d'envoyer par courrier l'ensemble des pièces afin de valider votre inscription à :
FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter N4 technique sur l'enveloppe).
Email address *
Saison 2017 2018
Calendrier de la formation pratique :
Stage pratique (Niolon 5 jours) du vendredi 30 mars 2018 au mardi 03 avril 2018
Objectifs: aide à la progression finale, validation éventuelle d'aptitudes (A2 et A3, la A1 devra être validée en club)
Stage final et examen (Niolon, 6 jours) du samedi 09 juin au vendredi 15 juin 2018
Choix de la formation pratique *
Prénom du candidat *
Your answer
NOM du candidat *
Your answer
Adresse postale *
Your answer
Date de naissance *
MM
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DD
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Lieu de naissance *
Your answer
Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être rédigé par un médecin fédéral ou du sport et daté de moins d'un an
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Téléphone *
Your answer
Numéro de licence *
Your answer
Nom du club et numéro du club *
Your answer
Date de passage du N3 *
MM
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Expérience du candidat
Merci de préciser votre vécu de plongeur
Nombre de plongées depuis le N2 (et N3) *
Your answer
Nombre de plongées autonome depuis le N2 (et N3) *
Your answer
Nombre du plongées au delà de 35m (total et en autonomie) *
Your answer
Personne à contacter en cas d'accident (nom/prénom/téléphone/lien de parenté) *
Your answer
Document à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés au stage pratique et à l'examen)
Photocopie de la licence 2017-2018
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an aux dates des stages et mentionnant le passage N4 délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S de médecine sportive ou hyperbare
Photocopie de la carte RIFAP
Photocopie de la carte de niveau 3 (+livret pédagogique pour les stagiaires pédagogiques)
Copie de vos attestations de compétences signées (pour le stage final)
Une photo d'identité (inscrire votre nom au verso)
Règlement à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS pour la formation (1 chèque par fiche d’inscription)
Le président du club atteste présenter le candidat ci-dessus nommé à la formation technique organisée par le CODEP PARIS
Date :

Prénom/Nom du président du club :
Signature du président et tampon du club :


Signature du candidat :

Pour les clubs parisiens, nous rappelons que l’inscription n'est valable que si le Club est à jour de sa cotisation au CODEP PARIS.

Règles applicables concernant le règlement
Pour la pack : possibilité de payer en 2 chèques 400€ (encaissement en décembre 2017 et Mars 2018) et un chèque de 300 € (encaissement mi mai 2018). Inscriptions au pack N4 GP closes au 15 janvier 2018
Les frais d'inscriptions n'incluent pas le transport au lieu de stage pratique et final (Niolon)
En cas de désistement :
entre 3 mois et 1mois avant le départ : 10% du total sera retenu
entre 1 mois et 15 jours avant le départ : 50% du total du stage sera retenu
entre 14 jours et le départ : 100% du montant total du stage sera retenu.

Le candidat atteste avoir pris connaissance des conditions applicables en cas de désistement et détaillées ci dessus:

Nom/ prénom
Date
Signature

Contact Christophe BADESCO 06 71 58 80 72 n4@plongee.paris
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris
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