N4 stages pratiques 2018 2019
Ce formulaire est à remplir et soumettre en ligne (pré-inscription).
Afin de valider votre inscription, l'ensemble des pièces doit être envoyé :
- par mail à n4@plongee.paris
- par courrier à : FFESSM CODEP PARIS – 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter N4 technique sur l'enveloppe).
Email address *
Saison 2018 2019
Documents à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés au stage pratique et à l'examen)
Licence 2018-2019
CACI daté de moins d'un an le jour du début du ou des stages et pour toutes activités dans l'eau durant la formation
Carte de N3
Photo d'identité (si envoi par courrier, merci de noter nom et prénom au verso)
Attestation de candidature signée par le président du club disponible à http://docs.plongee.paris/attestation.pdf
Le règlement par chèque à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS
Le tout est à envoyer :
par courriel n4@plongee.paris,
par courrier à : FFESSM CODEP PARIS – 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter N4 technique sur l'enveloppe) ou à déposer le jour de la présentation générale.
Séance de présentation
La formation est ouverte à tous les plongeurs licenciés.
Une présentation de la formation se tiendra le Jeudi 20 septembre de 20h à 21h30. L'inscription pourra se faire à l'issue de cette présentation avec l'ensemble des pièces.
Le calendrier de la formation est disponible sur le site à la rubrique N4 GP.
Calendrier de la formation pratique :
Stage pratique (Niolon 5 jours) du vendredi 05 avril 2019 au mardi 09 avril 2019
Objectifs: aide à la progression finale, validation éventuelle d'aptitudes (A2 et A3, la A1 devra être validée en club)
Stage final et examen (Niolon, 6 jours) du samedi 15 juin au vendredi 21 juin 2019
Choix de la formation pratique *
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
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Adresse postale *
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Date de naissance *
MM
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Lieu de naissance *
Your answer
Date du certificat médical *
Rappel le CACI doit être daté de moins d'un an le jour du début du ou des stages et pour toutes activités dans l'eau durant la formation
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Téléphone *
Your answer
Numéro de licence *
Your answer
Nom du club et numéro du club *
Your answer
Date de passage du N3 *
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Expérience du candidat
Merci de préciser votre vécu de plongeur
Nombre de plongées depuis le N2 (et N3) *
Your answer
Nombre de plongées autonome depuis le N2 (et N3) *
Your answer
Nombre du plongées au delà de 35m (total et en autonomie) *
Your answer
Personne à contacter en cas d'accident (nom/prénom/téléphone/lien de parenté) *
Your answer
Règles applicables concernant le règlement
Pour le pack : possibilité de payer en 2 chèques 400€ (encaissement en décembre 2018 et Mars 2019) et un chèque de 300 € (encaissement mi mai 2019).
Inscriptions au pack N4 GP closes au 15 janvier 2019.
Les frais d'inscriptions n'incluent pas le transport au lieu de stage pratique et final (Niolon).
En cas de désistement :
entre 3 mois et 1 mois avant le départ : 10% du total seront retenus,
entre 1 mois et 15 jours avant le départ : 50% du total du stage seront retenus,
entre 14 jours et le départ : 100% du montant total du stage seront retenus.
Attestation d'acceptation des conditions applicables en cas de désistement *
Required
Contact Christophe BADESCO 06 71 58 80 72 n4@plongee.paris
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