JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【合宿】ご紹介キャンペーン
普通車または大型免許をご紹介いただくと、
ご紹介をしてくださった方に10,000円をプレゼントします!
その他の車種でもご紹介いただくと、1人5,000円です!
※プレゼントのお渡しは教習のご料金精算後になります。
※下記フォームにてご連絡ください。
※正しい情報のご記入をお願いいたします。
※複数免許取得される場合のご紹介料は、1車種のみ、金額の大きい方が対象となります。
※フォークリフト免許のみ取得のお客様は対象外とさせていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
メールアドレス
*
ご紹介してくださる方のメールアドレスを教えてください。
Your answer
お名前(ひらがな)
*
お名前をご記入ください。
Your answer
性別
*
性別を教えてください。
男性
女性
ご住所
*
ご住所を教えてください。
Your answer
電話番号
*
日中ご連絡が取れる電話番号をご記入ください。例:0257763144
Your answer
ご紹介者様同意済み
*
ご紹介される方は同意されていますか?
はい
いいえ
お名前(ひらがな)
*
ご紹介でご入校される方のお名前をご記入ください。
Your answer
性別
*
性別を教えてください。
男性
女性
ご住所
*
ご住所を教えてください。
Your answer
電話番号
*
日中ご連絡が取れる電話番号を教えてください。例:0257763144
Your answer
お世話係
お世話係を指名できます(ご希望のインストラクターがいましたら、スタッフの名前をご記入ください)
Your answer
認知
*
このキャンペーンを何で知りましたか?
HPを見た
家族、友人、知人に聞いた
Facebook広告を見た
インスタを見た
YouTubeを見た
当社スタッフから聞いた
その他
スタッフの名前
キャンペーンを知ったのが当社スタッフとお応えした方のみ教えてください。当社スタッフの誰から聞きましたか?
Your answer
個人情報の取り扱いについて
「お申し込みにおける個人情報の取扱いについて」
(1)事業者の氏名または名称
六日町自動車学校
(2)個人情報の利用目的
お問合せいただいた内容に回答する為、情報発信の為、入校者情報管理の為。
(3)個人情報の第三者提供について
取得した個人情報は法令等による場合を除いて第三者に提供することはありません。
(4)個人情報の取扱いの委託について
取得した個人情報の取扱いの全部又は、一部を委託することはありません。
(5) 個人情報を与えなかった場合に生じる結果
個人情報を与えることは任意です。個人情報に関する情報の一部をご提供いただけない場合は、お問い合わせ内容に回答できない可能性があります。
(6)開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について
ご本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報に関する開示、利用目的の通知、内容の訂正・追加または削除、利用停止、消去および第三者提供の停止(以下、開示等という)に応じます。
開示等に応ずる窓口は、下記「当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談等の問合せ先」を参照してください。
(7)本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。
(8)個人情報の安全管理措置について
取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
お問合せへの回答後、取得した個人情報は当社内において削除致します。
(9)個人情報保護方針
当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。
(10)当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談等の問合せ先
窓口の名称
個人情報問合せ窓口
連絡先
個人情報保護管理者:関 牧子
住所 :〒949-7145
新潟県南魚沼市四十日3056
電話
:0120-76-31444
個人情報
*
上記内容に同意する。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社六日町自動車学校.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report