Formulir Permohonan Penggunaan Fasilitas Alat Bantu bagi Disabilitas

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Video Alur Permohonan dan Penggunaan Fasilitas Alat Bantu bagi Penyandang Disabilitas. Silahkan ditonton dan dicermati video berikut ini

Nama Pemohon *

Nomor Handphone *

Usia *

Jenis Kelamin *

Alamat *

Tanggal Kedatangan *

YYYY

Waktu Perkiraan Kedatangan *

Keperluan *

Fasilitas yang digunakan adalah: *

Tongkat Ketiak / Crutch Underam Kruk

Tongkat Tuna Netra

Tongkat Kaki 4 Manula

Alat Bantu Jalan / Walker FS913L

Tongkat Kruk Siku / Canadian

Kursi Roda

Required

Catatan:

Diharapkan Pemohon agar meninggalkan kartu identitas berupa KTP/SIM/PASPOR/dll sebagai Jaminan Permohonan Penggunaan Fasilitas Alat Bantu. Penggunaan Fasilitas Alat Bantu hanya diperkenankan selama berada di Lingkungan Pengadilan Negeri Temanggung.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms