Žádost o přijetí k hospitalizaci na lůžkové rehabilitační oddělení a oddělení ošetřovatelské péče
Komplexní rehabilitační centrum Nemocnice Na Pleši (doba hospitalizace: 3 týdny)
Pokyny k vyplnění formuláře
Vyplněný formulář bude odeslán na e-mail agendarhb@naplesi.cz.

UPOZORNĚNÍ: Pro úspěšné dokončení procesu žádosti o hospitalizaci je nutné odeslat také lékařskou dokumentaci s epikrízou pacienta (předběžná propouštěcí zpráva, propouštěcí zpráva, ambulantní zpráva nebo výsledky vyšetření) na email agendarhb@naplesi.cz.

Nechcete-li formulář vyplňovat online, naleznete jej ve formátu PDF ke stažení a tisku na webu Nemocnice Na Pleši https://naplesi.cz/rehabilitace.html#informace-pro-pacienty. Vyplněný a naskenovaný jej můžete spolu s lékařskou dokumentací poslat na e-mail agendarhb@naplesi.cz nebo vytištěný poštou na adresu Nemocnice Na Pleši, Nová Ves pod Pleší 110, 262 04.

Případné problémy s vyplňováním formuláře online nám prosím napište na e-mail marketing@naplesi.cz.

Identifikační údaje
Jméno, příjmení a titul pacienta *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Zdravotní pojišťovna *
Your answer
Kontaktní/doručovací adresa *
Your answer
E-mail pacienta potřebujeme kvůli zasílání dokumentů.
E-mail pacienta potřebujeme kvůli zasílání dokumentů. Pokud pacient svůj e-mail nemá, uveďte e-mail, který pacient určí.
Your answer
Telefon *
Telefon potřebujeme kvůli urychlení komunikace v případě, že je potřeba něco doplnit či upřesnit.
Your answer
Navrhující lékař
Navrhující lékař/zdravotnické zařízení
Your answer
Adresa pracoviště
Your answer
Tel.
Your answer
E-mail
Your answer
Diagnóza
Základní diagnóza, pro kterou je indikována hospitalizace na RHB oddělení *
(slovní název + číslo diagnózy)
Your answer
Vedlejší diagnózy *
Uveďte další diagnozy pacienta. Pokud žádné další nemá, zadejte "žádné".
Your answer
Efekt léčby *
Uveďte výsledky, které od RHB očekáváte
Your answer
Poslední ordinovaná medikace + dávkování *
Vyplňte seznam předepsané medikace. Pokud pacient žádné léky neužívá, zadejte "bez medikace".
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service