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ご希望のDENBA Health機器
※お支払は銀行振込のみとなります。
※配送料は無料です。
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DENBA Health for Pet 税抜220,000円(税込242,000円)
DENBA Health Charge 税抜360,000円(税込396,000円)
DENBA Health Standard 税抜500,000円(税込550,000円)
DENBA Health High-grade 税抜818,182円(税込900,000円)
その他備品(ケーブル、マット、防水カバーなど)
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※WIZ-DOG関係者で紹介者がいればご記入ください。
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ご注文者とお受取人の個人情報の共有に関する同意
※当社の仲介によりメーカーであるDENBA JAPAN(株)とその代理店の(株)アイケー・メディケアワークスより配送される為、ご注文者とお受取人の個人情報は3社で共有されます。
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お申し込み後3日以内に、お振込口座などの案内メールをお送りしますのでしばらくお待ちください。
【お問合せ先】
WIZ-DOG事務局
info@wiz-dog.com
月・火曜日 定休日
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