Анкета участника клинического наблюдения
Анкета нужна, чтобы определить, подходит ли ваше состояние для клинического наблюдения.
Время заполнения - не больше 5 минут.
Данные конфиденциальны, будьте спокойны.
Только для жителей Москвы.
Email address *
Имя *
Возраст *
Телефон *
Есть ли у вас жалобы на стул? *
Есть ли у вас хронические заболевания в стадии обострения? *
Есть ли у вас диагностированные заболевания ЖКТ? *
Когда вы принимали антибиотики? *
Принимаете ли вы препараты, вызывающие диарею или запор? *
Меняли ли вы место проживания в течение года (другие страны, климатические пояса)
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy