დიმიტრი ცინცაძის ფონდის ანკეტა
მოგესალმებით,
თუ თვლით, რომ ფონდის დახმარება გჭირდებათ, გთხოვთ, შეავსოთ ქვემოთ მოცემული ანკეტა. მწირი რესურსებისა და ძალიან დიდი მოთხოვნის გამო, ფონდი მკურნალობის დაფინანსების აუცილებელ პირობას ვერ გაძლევთ.
ბენეფიციარის ასაკი
ფონდი დახმარებას უწევს 18 წლამდე ბენეფიციარებს
ბენეფიციარის სახელი, გვარი
Your answer
პირადი ნომერი
Your answer
მისამართი
Your answer
მშობლის სახელი, გვარი
Your answer
მშობლის პირადი ნომერი
Your answer
მშობლის საკონტაქტო ნომერი
Your answer
მშობლის ელ-ფოსტა
Your answer
ბენეფიციარის დიაგნოზი
Your answer
კლინიკა, სადაც მოხდა დიაგნოსტირება
Your answer
მკურნალი ექიმის სახელი, გვარი
Your answer
მკურნალი ექიმის საკონტაქტო ნომერი
Your answer
გთხოვთ, მოკლედ ჩამოაყალიბოთ, რა დახმარება გჭირდებათ ფონდისგან, სავარაუდო თანხის მითითებით.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.