FICHA DE CARACTERIZACIÓN A LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL
Por favor responda cada una de las siguientes preguntas, sin omitir ninguna. No hay respuestas correctas o incorrectas. Toda la información será de manejo del Departamento de Orientación y tendrá absoluta reserva.
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
NOMBRES *
Your answer
APELLIDOS *
Your answer
TIPO DE IDENTIFICACIÓN *
EDAD *
SECCIÓN *
TELÉFONO (FIJO O CELULAR) *
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
LUGAR DE NACIMIENTO *
Your answer
EPS (ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD) *
Cúal?
Your answer
PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE EL ESTUDIANTE *
SI
NO
Papá
Mamá
Hermano(a)s
Abuelo(a)s
Tío(a)s
Hijo(a)s
Pareja
Nivel de escolaridad de los padres o acudientes *
P
S
TC
TG
UI
UC
PS
N
Papá
Mamá
Otro acudiente
Nivel de escolaridad: Primaria (P); Secundaria (S); Técnico (TC); Tecnológico (TC); Universidad Incompleta (UI); Universidad Completa (UC); Posgrado (P); Ninguno (N)
ASPECTOS FAMILIARES
Tipo de Vivienda *
Estrato *
Condición de tenencia de la vivienda *
Barrio *
Your answer
Localidad *
La vivienda cuenta con espacios independiente para dormitorios, cocina, baños, etc? *
Con qué servicios cuenta la vivienda? *
Required
Indique los ingresos familiares de todos los que laboran: *
¿Quién(es) aporta(n) para el mantenimiento económico del hogar? *
Required
¿Algún miembro de la familia tiene algún proceso abierto en alguna de las siguientes entidades?
ASPECTOS INDIVIDUALES
¿El estudiante pertenece a alguna de las siguientes poblaciones? *
¿El estudiante o su familia es víctima del conflicto armado? *
¿El estudiante o su familia está en situación de desplazamiento? *
¿El estudiante es desvinculado de algún grupo armado? *
¿El estudiante es hijo de adultos desmovilizados? *
¿El estudiante o su familia es inmigrante? *
¿De qué país?
Your answer
¿El estudiante presenta alguna discapacidad o condición especial? *
¿Cuál?
Your answer
¿El estudiante tiene algún diagnóstico o valoración reciente por especialista? *
¿Cuál?
Your answer
¿El estudiante recibe atención médica o psicosocial en relación a su diagnóstico? *
¿El estudiante cuenta con el soporte de dicho diagnóstico? *
¿El estudiante requiere consumir algún medicamento de manera permanente? *
¿Existe alguna discapacidad o condición especial en algún miembro de la familia? *
¿Cuál?
Your answer
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