甲状腺エコー検査@矢板市 申込書
日時 2021年10月30日(土)12:30~17:30
場所 城の湯ふれあい館(栃木県矢板市幸岡18)
・9歳~29歳(震災事故当時0~18歳以下)の方を優先しますが、その他で検診希望の方はご相談ください。
・申し込みは19歳以上のご本人、または保護者の方が行ってください。
・高校生以下の方には保護者の付き添いが必要です。
hachidori_88@yahoo.co.jpnobody@google.comが受信できるようにしてください。
・当日、検診実費としてお一人につき2000円の負担をお願いします。
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します。
・お使いのブラウザやインターネットの環境によりこのフォームから申し込みができないことがあります。その場合は別のブラウザ(Internet Explorer, Google Chrome, Firefox等)からお申込みいただくか、チラシに記載のある方法でお申し込みください。問い合わせ電話番号も掲載されています。
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上記メールアドレスは申込者(保護者や19歳以上の方)のものですか?間違いがないか確認しましたら、下記のうち該当するものを選択して次に進んでください。 *
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