Karta Zgłoszenia do Centrum Rozwoju i Aktywności Dzieci i Młodzieży Stowarzyszenie Pomocy „ISKIERKA” PL
Karta zgłoszeniowa PL
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
I Dane Osobowe Dziecka
Imię i nazwisko *
Data i miejsce urodzenia *
Pesel *
Adres zamieszkania *
Imię i nazwisko matki (opiekunki)
Telefon
Zawód, miejsce pracy
Imię i nazwisko ojca (opiekuna)
Telefon
Zawód, miejsce pracy
II. Sytuacja szkolna dziecka
Szkoła, klasa, nazwisko wychowawcy *
Postępy w nauce *
Stan zdrowia (czynniki mogące powodować trudności w nauce lub wychowawcze) *
Przedmioty sprawiające kłopoty *
Stosunek do nauki i obowiązków szkolnych *
III. Warunki materialno-bytowe
Warunki mieszkaniowe (ilość pokoi, czy dziecko ma własny pokój, łóżko, biurko?) *
Skład rodziny, osoby zamieszkujące razem z dzieckiem *
Powód zapisania dziecka do Centrum
Powód i uzasadnienie zgłoszenia do pomocy Centrum *
W przypadku przyjęcia mojego dziecka do Centrum wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach mu oferowanych: ogólnorozwojowych, specjalistycznych, rekreacyjnych i innych w zależność od potrzeb dziecka. *
Preferowana Filia *
Required
Proszę wskazać, do której grupy chcą Państwo zapisać dziecko *
Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż: • administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom i Ich Rodzinom w Szczególnie Trudnej Sytuacji Życiowej „ISKIERKA”, pl. św. Macieja 5, 50-244 Wrocław. • dane osobowe Pani/Pana oraz Pani/Pana rodziny przetwarzane będą w celu uczestnictwa podopiecznego w zajęciach prowadzonych przez Stowarzyszenie oraz udzielania potrzebnej pomocy rodzinie. Dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 pkt f ustawy jw.• dane osobowe mogą być przekazane organizacjom, instytucjom, firmom oraz osobom współpracującym ze Stowarzyszeniem w zakresie pomocy dzieciom i rodzinom oraz instytucjom sprawującym kontrolę nad działalnością Stowarzyszenia. • dane osobowe Pani/Pana oraz rodziny będą przechowywane przez okres 5 lat licząc od dnia rozliczenia zadania w którym, Pani/Pan uczestniczyli jako beneficjenci.• posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, prawo wniesienia sprzeciwu.• ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.• podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem koniecznym do udzielenia pomocy. Jest Pan/Pani zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skorzystania z pomocy Stowarzyszenia. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie Pomocy "ISKIERKA". Report Abuse