一般（団体・個人）寄付申込フォーム

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一般（団体・個人）寄付申込フォーム

特定非営利活動法人成人白血病治療共同研究機構
理事長　清井仁　殿

特定非営利活動法人成人白血病治療共同研究機構（JALSG）に、以下の寄付を申し込みます。

Email *

１．申込内容

申込者名 *

※完全匿名希望の場合は「匿名」とご入力ください。但し、領収書の発行が必要な場合は、この後の項目で「本名」もしくは「団体名・企業名等」のご入力が必要となります。

寄付者名 *

※HPに寄付者名を掲載しております。
・公表を希望しない場合「匿名」をご選択ください。「匿名（都道府県）」と表記させていただきます。
・申込者と寄付者が異なる場合「その他」を選択し、寄付者名をご入力ください。

「申込者名」と同じ ※上記で「匿名」と記入された場合は「匿名（都道府県）」と表記させていただきます

匿名 ※「匿名（都道府県）」と表記させていただきます

Other:

お住まいの都道府県 *

ご寄付いただける金額 *

※数字のみ入力可能

振込方法 *

※振込先の口座情報は寄付募集要項をご確認ください。

※手数料は当法人負担ですが、ゆうちょ銀行にて《現金》でお振込みいただく場合は『加算料金』を110円ご負担いいただくこととなります。

口座振込（三菱UFJ銀行） ※手数料について：https://www.bk.mufg.jp/tesuuryou/furikomi.html

口座振込（ゆうちょ銀行）※手数料について：https://www.jp-bank.japanpost.jp/ryokin/rkn_sokin.html

払込取扱票（ゆうちょ銀行）※後日郵送いたします

当法人は認定NPOではないため税制上の優遇措置（所得控除又は税額控除）はございません。 *

確認しました

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