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ONE TENTH スイミングスクール お問い合わせ【Swimmy】
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2名でのレッスンをご希望の場合、もう1名さま分も別途お申し込みください。
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ご希望に添えられない可能性もございます。
どちらでも可
男性
女性
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1番近いものをお選びください。
水に顔をつけられない
水に顔をつけられる
ボビングができる
水に浮かぶことができる
呼吸をせずクロールができる
呼吸をしながらクロールができる
目標
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例)クロール25m泳げるようになりたい。
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ご希望のレッスン場所
具体的な施設名でなくて、エリア等のご希望でもOKです。
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体験レッスンの希望日時
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複数の候補をご記載いただけると助かります。
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ご継続後の希望日程
ご都合のつきやすい曜日やお時間帯をご記載ください。
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お子様の障害の種類・発達が気になる特性
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その他(
お子様の障害の特徴や注意すべきこと、ご相談などあればご記入ください。
)
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初回1回のみ、10分程度となります。
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Swimmy Summer Camp 2023
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